Ανύψωση της γωνίας του στόματος με βοτουλινική τοξίνη©



Η ομορφιά και η αρμονία των χαρακτηριστικών του προσώπου επηρεάζονται σημαντικά από το σχήμα, τη θέση και το μέγεθος του στόματος. Αυτά όμως αλλάζουν με την πάροδο του χρόνου ή μετά από διάφορες καταστάσεις που μπορούν να συμβούν στην πορεία του βίου, όπως στην περίπτωση μιας πάρεσης ή παράλυσης του προσωπικού νεύρου ή οποιασδήποτε νερορομυικής πάθησης του προσώπου.

Χρυσάνθη Καραπάντζου, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Göttingen, Γερμανίας,
Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ.
ΙΑΤΡΕΙΟ: Γεωργίου Ζερβού 19, Δράμα, 66100, Τηλ.: 25210 57557, Fax: 25210 57558
Κιν.: 6937377549, 6936580860, 6937377547
mail:  chrisanthi24@yahoo.gr   www.karapantzos.gr
Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης,Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος. Οδοντίατρος,


Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιδρυτικό Μέλος και Ταμίας της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία. Δαμασκινού 46, Κόρινθος 20131, Τ. 2741026631, 6944280764, mail:pharmage@otenet.gr  www.gelis.grρ 
rof. Dr. med. Martin Canis 

Professor  und Direktor der Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) mit den beiden Standorten Großhadern und Innenstadt.

Ο Αβραάμ Λίνκολν (16ος πρόεδρος των ΗΠΑ, 1809 - 1865). Πιθανόν καταθλιπτικός, με χαρακτηριστική πτώση των γωνιών του στόματος.
Ηλικιωμένος Ρωμαίος Πατρίκιος με εμφανώς πεσμένες γωνίες του στόματος

Η εμφάνιση, ο προσανατολισμός και η θέση των γωνιών του στόματος, καθώς  και οι σχέσεις τους  με τα υπόλοιπα ανατομικά στοιχεία  του προσώπου  διαμορφώνουν το προσωπείο του άνδρα ή της γυναίκας.

Οι θέσεις των γωνιών του στόματος μπορεί να αποκαλύψουν  την ηλικία του ατόμου, δηλαδή κατά πόσον έχει γεράσει, τη λύπη ή την κατάθλιψή του. Ένα καταθλιπτικό προσωπείο γίνεται αντιληπτό από τη χαρακτηριστική πτώση των γωνιών του στόματος.

Στο καταθλιπτικό προσωπείο οι γωνίες του στόματος κλίνουν προς τα κάτω. Όμως και στο γήρας συμβαίνει το ίδιο, χωρίς να υπάρχει απαραιτήτως  κατάθλιψη.

Η υπερδραστηριότητα του καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος οδηγεί σε πτώση της γωνίας του στόματος και αυτό  κάνει  τα άτομα να έχουν μια λυπημένη έκφραση του προσώπου, να φαίνονται κουρασμένα ή σχεδόν θυμωμένα [1].

Στην αρμονία του προσώπου και τη νεανική ζωντάνια, εκτός από το στόμα παίζει σημαντικό ρόλο και  η περιοχή του τραχήλου.

Η χαλάρωση του δέρματος και των βαθύτερων ιστών του τραχήλου, η υπογενειακή ή υπό το μυώδες πλάτυσμα λιποδυστροφία, οι αγγειακές αλλαγές, η γήρανση του δέρματος και των σημαντικών ταινιών του μυώδους πλατύσματος, μπορεί να  σχετίζονται με τη  γήρανση της  περιστοματικής περιοχής  και την πτώση της γωνίας του στόματος [2].

Η κατάσταση αυτή μπορεί να αντιμετωπιστεί με ποικίλες  χειρουργικές και μη χειρουργικές παρεμβάσεις,  που στοχεύουν στη βελτίωση της περιοχής των γωνιών του στόματος. Βεβαίως η κάθε τεχνική από τις υπάρχουσες έχει ειδικότερες ενδείξεις και η κάθε μία μπορεί να εφαρμοστεί ανάλογα με την κάθε περίπτωση.

Οι κυριότερες τεχνικές που μπορεί να εφαρμοστούν στην εν λόγω περιοχή είναι η ρυτιδεκτομή και η πλήρωση των ρυτίδων των χειλέων, του φίλτρου και των γωνιών του στόματος  με τη χρησιμοποίηση παροδικών ή μόνιμων προϊόντων καθώς επίσης και με την εφαρμογή ποικίλων  τύπων  λέϊζερ και διαδικασιών  πίλινγκ [3-5].
Η εφαρμογή της βοτουλινικής τοξίνης Α   (BoNT/A) στην περιοχή του στόματος και του τραχήλου έχει περιγραφεί για την αποκατάσταση της  πτώσης της γωνίας του στόματος από το 1998 [6]

Η θεραπευτική ανύψωση της γωνίας του στόματος με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης στον καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος, αλλά και στο μυώδες πλάτυσμα έχει περιγραφεί από διάφορους συγγραφείς [7-13].

Οι συγγραφείς αυτοί αναφέρουν ότι σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να αποκατασταθούν οι πεσμένες γωνίες του στόματος με μη χειρουργικές μεθόδους, χρησιμοποιώντας τη συνδυασμένη χορήγηση  ενέσεων  βοτουλινικής τοξίνης στον καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος και στις  διαπλεκόμενες μυικές δεσμίδες του μυώδους πλατύσματος με τους λοιπούς μυς που καταλήγουν στην περιοχή της  γωνίας του στόματος.

Οι ενέσεις  BoNT/A όχι μόνον ανυψώνουν τη γωνία του στόματος, αλλά βελτιώνουν και την εμφάνιση του τραχήλου [1]

Ανατομική και φυσιολογία του καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος και του μυώδους πλατύσματος.

Καθελκτήρας μυς της γωνίας του στόματος:  Ο τρίγωνος του κάτω χείλους μυς ή καθελκτήρας μυς της γωνίας του στόματος  ή καθελκτήρας του κάτω χείλους εντοπίζεται στα πλάγια της γενειακής χώρας. Το σχήμα του μυός  είναι τριγωνικό.

Ο μυς με τη βάση του   εκφύεται από το πρόσθιο τριτημόριο  της έξω λοξής γραμμής της κάτω γνάθου και καταφύεται με την κορυφή του  στο δέρμα της σύστοιχης  γωνίας του στόματος και εν μέρει  με μερικές ίνες   στο άνω χείλος.

Ο τρίγωνος μυς του κάτω χείλους γίνεται εμφανής στο πρόσωπο πολλών ανθρώπων ως γωνιαία αύλακα του στόματος.

Η δυσλειτουργία ή η γήρανση του προσώπου προσδίδει στη γωνία του στόματος μια κλίση προς τα κάτω.

Η κλίση της γωνίας του στόματος προς τα κάτω   δημιουργεί στο πρόσωπο την έκφραση λύπης, δυσθυμίας, κακής ψυχικής διάθεσης, απογοήτευσης, περιφρόνησης  συμβάλλει στη δημιουργία του καταθλιπτικού προσωπείου.

Ο τρίγωνος μυς του κάτω χείλους μαζί με το γναθιαίο σύνδεσμο σχηματίζουν τη γενειοχειλική αύλακα [14, 15].

Η ένεση βοτουλινικής τοξίνης στον καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος, με στόχο την καταστολή της δραστηριότητάς του δεν είναι πάντοτε εύκολη. Αυτό οφείλεται στο ότι, το έσω όριό του ή χείλος του  επικαλύπτει τον καθελκτήρα μυ του κάτω χείλους, ενώ το έξω χείλος του συνορεύει με τον  γελαστήριο , τον μείζονα ζυγωματικό μυ και μυικές δεσμίδες του μυώδους πλατύσματος [1].

Μυώδες πλάτυσμα: Το μυώδες πλάτυσμα παριστάνει ένα υποδόριο τετράπλευρο μυώδες πέταλο, που υφίσταται αλλαγές κατά τη διάρκεια του βίου των ανθρώπων. Η συνηθέστερη αλλαγή που υφίσταται το μυώδες πλάτυσμα, που σχετίζεται με την πάροδο της ηλικίας, είναι η βράχυνση του μυός (70.7%)  και εν συνεχεία η λέπτυνση (25.2%).

Το μυώδες πλάτυσμα συνηθέστατα εκφύεται από την άνω μοίρα του θώρακα, μπροστά από την κλείδα  (67.7%),  από τον  υποδόριο ιστό της υποκλείδιας και της ακρωμιακής περιοχής (22.6%) και τον μείζονα θωρακικό μυ  (9.7%). Το μυώδες πλάτυσμα ανέρχεται προς τα άνω και έσω  (68.5%) ή ανέρχεται από την κλείδα προς το πρόσωπο   (31.5%).

Συνηθέστατα το μυώδες πλάτυσμα καταφύεται κάτω από το δέρμα της παρειάς  (57.5%), τους περιστοματικούς μυς  (18.6%), το δερματογναθικό σύνδεσμο [16], ή το ζυγωματικό οστούν  (18.6%) και την παρωτιδική περιτονία ή το περιόστεο της κάτω γνάθου  (5.3%).  

Το μυώδες πλάτυσμα νευρούται κυρίως από τον αυχενικό κλάδο του προσωπικού νεύρου  (38.2%) ή τον αυχενικό κλάδο και τον κάτω γναθιαίο κλάδο του προπσωπικού νεύρου  (60.5%), το αυχενικό πλέγμα  (0.6%), τον αυχενικό κινητικό πυρήνα (0.6%) και το γλωσσοφαρυγγικό νεύρο  (0.1%). Η κυριότερη λειτουργία του μυώδους πλατύσματος είναι να σύρει το κάτω χείλος προς τα κάτω  (83.3%) ή προς τα οπίσω (12.9%) [17].

Γενικά, το μυώδες πλάτυσμα έλκει και κατασπά τη γωνία του στόματος προς τα κάτω. Οι πρόσθιες ίνες του μυώδους πλατύσματος καταφύονται στο περιόστεο  της έσω μοίρας του χείλους της κάτω γνάθου. Αυτές οι ίνες  συμφύονται  με μυικές ίνες του μασητήρα, βυκανητή και του καθελκτήρα της γωνίας του στόματος.

Οι επιφανειακές μυικές ίνες μπορεί να συμφυθούν άμεσα με τον μασητήρα, γελαστήριο και τον καταστολέα μυ της γωνίας του στόματος. Οι μυικές ίνες που συμφύονται με τον καταστολέα μυ της γωνίας του στόματος είναι αυτές που συμμετέχουν στην έλξη της γωνίας του στόματος, προς τα κάτω [18].

Παθολογική φυσιολογία της πτώσης της γωνίας του στόματος και των μυικών ινών του μυώδους πλατύσματος.

Οι κύριοι καθοριστικοί παράγοντες που συμβάλουν στη γήρανση του τραχήλου είναι η παρουσία υπογενειακού λίπους, απώλεια του αφορισμού του χείλους της κάτω γνάθου και της γωνίας του τραχήλου, χαλάρωση και πτωχή ποιότητα του δέρματος, καθώς επίσης και των οριζόντιων γραμμών και κάθετων μυϊκών δεσμίδων  του μυώδους πλατύσματος. Αυτές οι μυικές δεσμίδες επηρεάζονται από την υπερκινητική δραστηριότητα  και την απώλεια του μυϊκού τόνου [19].


Αυτή η υπερκινητική δραστηριότητα του μυώδους πλατύσματος  και των προσφύσεών  και των συνδέσεών του με τους παρακείμενους γειτονικούς μυς του στόματος συνδέεται με τη λειτουργία του καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος οδηγεί  που οδηγεί στην καταστολή και πτώση των γωνιών του στόματος, που σχετίζονται και αυτές με τη γήρανση [15].

Η βοτουλινική τοξίνη Α χρησιμοποιείται για τη χαλάρωση των παραπάνω υπερενεργών μυών.

Μετά από μια πάρεση του προσωπικού νεύρου  είναι σύνηθες να παρατηρηθεί  μια ταυτόχρονη σύσπαση ή συν-σύσπαση  μεταξύ του καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος και του ζυγωματικού μυός. Αυτή η ταυτόχρονη σύσπαση  του καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος  προκαλεί ΄΄φρακάρισμα΄΄ του χαμόγελου του ασθενούς.

Προκειμένου να εντοπιστεί το σημείο συν-σύσπασης μεταξύ του ζυγωματικού μυός και του καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος τοποθετείτε το δάκτυλο του εξεταστή πάνω από τη γραμμή της ΄΄μαριονέτας΄΄, λέγοντας του ασθενούς να γελάσει. Καθώς γελάει ο ασθενής γίνεται αντιληπτό κάτω από το δάκτυλο του εξεταστή ένα ΄΄κορδόνι΄΄ που αντιστοιχεί  στην ανώμαλη σύσπαση του συσπασμένου καταστολέα μυ της γωνίας του στόματος [16].

Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί , ενίοντας ξυλοκαΐνη  μέσα στον καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος. Η θεραπεία της παθολογικής σύσπασης  του συσπασμένου καταστολέα μυ της γωνίας του στόματος μπορεί να γίνει με ένση στον μυ βοτουλινικής τοξίνης ή με χειρουργική μυεκτομή. Σε όλες τις περιπτώσεις η θεραπεία περιλαμβάνει και λογοθεραπεία [20].

Αντιμετώπιση της πτώσης της γωνίας του στόματος με BoNT/A

Η πτώση προς τα κάτω της γωνίας του στόματος που υπάρχει χωρίς  υπερβολική χαλάρωση του δέρματος  και υπογενειακή λιποδυστροφία μπορεί να αντιμετωπιστεί με ενέσεις  BoNT/A . Από τη θεραπεία αποκλείονται ασθενείς που επιδεικνύουν μη ρεαλιστικές προσδοκίες από το αποτέλεσμα, οι έγκυες και οι θηλάζουσες μητέρες.

Επίσης αποκλείονται τα άτομα με ιστορικό αλλεργίας προς κάποιο από τα συστατικά του φαρμάκου, οι ασθενείς με νόσους που προσβάλουν τη νευρομυική σηματοδότηση,  όσοι πάσχουν από κάποια λοιμώδη στο πεδίο που θα γίνει η θεραπευτική ένεση του φαρμάκου, όπως π.χ ο ενεργός έρπης.

Επίσης δίδεται προσοχή στα άτομα που παίρνουν κάποια αμινογλυκοσίδη [21].

Τεχνική των ενέσεων BoNT/A

Πριν αρχίσει η θεραπεία με BoNT/A είναι πολύ σημαντικό να τονιστεί στον ασθενή λεπτομερώς  ότι θα πρέπει να έχει ρεαλιστικές προσδοκίες  για το αισθητικό αποτέλεσμα, τη διάρκεια των αποτελεσμάτων της θεραπείας, τους πιθανούς κινδύνους και τους περιορισμούς της θεραπείας.

Μέρος της θεραπείας είναι η φωτογράφηση της υπό υποκατάσταση περιοχής και της έγγραφης συγκατάθεσης του ασθενούς για να επιτελεστεί η θεραπεία.

Συνήθως χρησιμοποιούνται τα παρακάτω σκευάσματα βοτουλινικής τοξίνης Α (BoNT/A): Botox®  (Allergan),  Dysport®, Ipsen®; Xeomin, Merz®. Λεπτομέρειες των οδηγιών χρήσης αυτών των σκευασμάτων υπάρχουν στα φύλλα οδηγιών τους.

Χρησιμοποιούνται δύο τύποι διαλυμάτων. Το ένα είναι μικρότερης συγκέντρωσης με μεγαλύτερη περιεκτικότητα φυσιολογικού ορού ανά μονάδα του φαρμάκου. Το δεύτερο είναι πιο συμπυκνωμένο  (π.χ. 3 ml NaCl  ή 1.5 ml ανά φιαλίδιο  Botox®, αντιστοίχως)

Το αραιότερο διάλυμα χρησιμοποιείται στη θεραπεία των μυικών δεσμίδων του μυώδους πλατύσματος. Το πιο συμπυκνωμένο διάλυμα από το οποίο χρησιμοποιείται μικρότερη ποσότητα (μικρός κίνδυνος διάχυσης του φαρμάκου)  χρησιμοποιείται τον καθελκτήρα της γωνίας του στόματος.

Προτού γίνει η ένεση εκτιμάται προσεκτικά η  κατάσταση των μυών, όταν βρίσκονται εν ηρεμία και εν ενεργεία.  Έτσι μπορεί  να εντοπιστεί η θέση τους, η ένταση της σύσπασής τους, η συμμετρία τους ή έκταση των μυϊκών δεσμίδων του μυώδους πλατύσματος, η παρουσία και ο προσανατολισμός των ρυτίδων και των γραμμών του προσώπου, η εμφάνιση του προσώπου και η θέση των γωνιών του στόματος.

Ο ασθενής κατακλίνεται σε ύπτια θέση στο εξεταστικό κρεβάτι και για τις ενέσεις χρησιμοποιούνται σύριγγες ινσουλίνης, στις οποίες προσαρμόζεται λεπτή βελόνη   (30 G ½ inch).

Οι ενέσεις γίνονται συνήθως χωρίς αναισθησία, αν και μπορεί να γίνει τοπική αναισθησία στα άτομα που είναι υπερευαίσθητα στον πόνο.

Η τοπική εφαρμογή ψυχρών κομπρεσών πριν και λίγο μετά την ένεση συμβάλει στο να αισθάνεται πιο άνετα ο ασθενής.

Γίνονται τρεις ή τέσσερις ενέσεις σε τέσσερα διαφορετικά σημεία του μυώδους πλατύσματος. Η κάθε ένεση περιέχει περίπου 5 U (Botox®  και  Xeomin®) ή 15  U (Dysport®)  σε   0.1 mL διαλύματος φυσιολογικού ορού . Η κάθε ένεση γίνεται  και στις δύο πλευρές   της έσω μοίρας του μυώδους πλατύσματος.

Σε μερικές περιπτώσεις οι μικρές μυικές δεσμίδες και οι εξωτερικότερες ρυτίδες  του μυός θεραπεύονται επίσης  με λίγες επιπρόσθετες μονάδες της τοξίνης.



Ο καθελκτήρας μυς της γωνίας του στόματος θεραπεύονται αμφοτερόπλευρα  με μια μόνον ένεση περίπου  2-5 U (Botox® και  Xeomin®) ή  6-15 U (Dysport®) σε κάθε μυ.

Η επιτυχής θεραπεία με   BoNTA του καθελκτήρα μυ της γωνίας του στόματος μπορεί να βελτιώσει την περιοχή του χείλους της κάτω γνάθου  και της προγναθιαίας εισολκής ή αύλακας (pre-jowl area) και καθώς το μυώδες πλάτυσμα συνυφαίνεται με τον καταστολέα μυ της γωνίας του στόματος  θα πρέπει να στοχεύονται και οι δύο μύες με μια ένεση BoNTA , υποπεριοστικά στην κάτω πλευρά της κάτω γνάθου [1].

Αυτή η τεχνική εφαρμόζεται κάτω από το σημείο διασταύρωσης των μυών που καταλήγουν στη γωνία του στόματος. Με αυτόν τον τρόπο δεν θα μπορούσε να μπεί σε κίνδυνο ο χιασμός του γελαστήριου, σφιγκτήρα του στόματος και του μείζονος ζυγωματικού μυός [22].

Στον  άξονα διασταύρωσης των μυών που καταλήγουν στη γωνία του στόματος, τοπογραφικά βρίσκεται το  μεταβατικό σημείο, στο οποίο αναδύεται υπο γωνία η  προσωπική αρτηρία και εισέρχεται  στη στιβάδα της  παρωτιδομασητικής περιτονίας [SMAS layer],  για να εγκατασταθεί στο υποδόριο επίπεδο πλησίον του νοητού σημείου ή άξονα διασταύρωσης των μυών που καταλήγουν στη γωνία του στόματος [23].

Αναφέρεται ότι ο καταστολέας της γωνίας του στόματος υπερκαλύπτει τον καταστολέα μυ του κάτω χείλους περίπου κατά  8-10° [1].

Αυτό δίδει έμφαση στη σημασία της ακριβούς εισόδου της βελόνας με την ένεση της BoNTA , για να αποφευχθεί  ο κίνδυνος επίθεσης στο κάτω χείλος [1].



Η συνολική δόση ποικίλει σύμφωνα με τις περιοχές που θεραπεύονται και εκτιμώνται οι συμμετρίες του προσώπου σε ηρεμία και κίνηση.

Δεν χρειάζεται η τοποθέτηση γαζών και επιδέσμων στις περιοχές των ενέσεων, διότι οι πιθανές  επιπλοκές , αν συμβούν   σχετίζονται περισσότερο με την τεχνική και τις χρησιμοποιούμενες δόσεις του φαρμάκου.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας, δηλαδή η ανύψωση της γωνίας του στόματος  και η εξασθένιση των μυικών δεσμίδων του μυώδους πλατύσματος γίνονται ορατά  μέσα σε 2 ή 3 ημέρες  μετά την ένεση και παραμένουν σταθερά  για ποικίλο χρονικό διάστημα.

Το αποτέλεσμα διαρκεί περισσότερο χρόνο στις περιοχές του τραχήλου  (κατά μέσον όρο 4 μήνες) σε σύγκριση με τη στοματική περιοχή που διαρκεί περίπου 3 μήνες. Αυτό πιθανόν οφείλεται στη μικρότερη δοσολογία και ιδιαίτερα στα φυσιολογικά χαρακτηριστικά αυτής της ομάδας μυών.

Αν και τα θεραπευτικά αποτελέσματα μπορεί να εκτιμηθούν καλύτερα κατά τη διάρκεια των εκφραστικών κινήσεων του προσώπου, εν τούτοις μπορεί να γίνουν ορατά  και όταν ο τράχηλος και το πρόσωπο διατηρούνται ήρεμα.

Τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα παρατηρούνται  στα άτομα νεότερων ηλικιών, που διαθέτουν μεγαλύτερη μυική ισχύ, χωρίς δερματική χαλάρωση και υπογενιακή λιποδυστροφία [1].

ΒιβλιογραφικήΤεκμηρίωση

1.Choi YJKim JSGil YCPhetudom TKim HJTansatit THu KS. Anatomical considerations regarding the location and boundary of the depressor anguli oris muscle with reference to botulinum toxin injection. Plast Reconstr Surg. 2014 Nov;134(5):917-21. doi: 10.1097/PRS.0000000000000589.

2.Goldman AWollina U. Elevation of the corner of the mouth using botulinum toxin type a. J Cutan Aesthet Surg. 2010 Sep;3(3):145-50. doi: 10.4103/0974-2077.74490.

3.Carruthers JD, Glogau RG, Blitzer A. Advances in facial rejuvenation: Botulinum toxin type A, hyaluronic acid dermal fillers, and combination therapies - consensus recommendations. Plast Reconstr Surg. 2008;121:5S–36S.The Facial Aesthetics Consensus Group Faculty. [PubMed] και

4. Carruthers J, Carruthers A. Clinical indications and injection technique for the cosmetic use of botulinum A exotoxin. Dermatol Surg. 1988;24:1189–94. [PubMed] ενώ έχει εφαρμοστεί και για την αποκατάσταση των ρυτίδων του προσώπου και των ταινιών του μυώδους πλατύσματος

5. Carruthers J, Carruthers A. Botox treatment for expressive facial lines and wrinkles. Curr Opin Otolaryngol.2000;8:357–61.

6. Goldman A. Toxina botulínica na cirurgia plástica: Indicações e experiência em 1200 áreas tratadas. Rev Soc Bras Cir Plast. 1999;14:21.

7. Brandt FS, Bellman B. Cosmetic use of botulinum A exotoxin for the aging neck. Dermatol Surg.1988;24:1232–4. [PubMed]

8. Carruthers J, Carruthers A. Botox treatment for expressive facial lines and wrinkles. Curr Opin Otolaryngol.2000;8:357–61. Otolaryngol.2000;8:357–61.

9. Carruthers J, Carruthers A. Botox use in the mid and lower face and neck. Semin Cutan Surg. 2001;20:85–92.[PubMed]

10. Goldman A. Tratamento das bandas platismais com toxina botulínica tipo A. Arq Cat Med. 2000;29:67–9.

11. Goldman A. Platysmal bands. In: Hexsel D, Trinidade de Almeida A, editors. Cosmetic Use of Botulinum Toxin. Sao Paulo: AGE Editoria; 2002. pp. 173–7.

12. Goldman A. Treatment of facial paralysis and asymmetry. In: Hexsel D, Trinidade de Almeida A, editors.Cosmetic Use of Botulinum Toxin. Sao Paulo: AGE Editoria; 2002. pp. 187–91.

13. Goldman A. Combining procedures with botulinum toxin in plastic surgery. In: Hexsel D, Trinidade de Almeida A, editors. Cosmetic Use of Botulinum Toxin. Sao Paulo: AGE Editoria; 2002. pp. 216–20.

14. Kane MA. The functional anatomy of the lower face as it applies to rejuvenation via chemodenervation. Facial Plast Surg. 2005;21:55–64. [PubMed]

15. Perkins SW, Sandel HD. Anatomic considerations, analysis, and the aging process of the perioral region.Facial Plast Surg Clin North Am. 2007;15(5):403–7. [PubMed]

16.Yeui Seok SeoJennifer Kim SongTae Suk OhSeong Ihl KwonTanvaa Tansatit, and Joo Heon Lee. Review of the Nomenclature of the Retaining Ligaments of the Cheek: Frequently Confused Terminology. Arch Plast Surg. 2017 Jul; 44(4): 266–275. Published online 2017 Jul 15. doi:  10.5999/aps.2017.44.4.266

17.Hwang K, Kim JY, Lim JH. Anatomy of the Platysma Muscle. J Craniofac Surg. 2017 Mar;28(2):539-542. doi: 10.1097/SCS.0000000000003318.

18.Thiel W. 2nd ed. Heidelberg: Springer; 2005. Photographischer Atlas der Praktischen Anatomie.

19.DeCastro CC. The anatomy of the platysma muscle.Plast Reconst Surg.1980;66:681–3.[PubMed]

20.Lanzl IMerté RL.Treatment of wrinkles with botulinum toxin]. Ophthalmologe. 2007 Sep;104(9):777-82.

21. Wollina U, Rowland Payne C. Aging well: The role of minimally invasive aesthetic dermatological procedures in women over 65. J Cosmet Dermatol. 2010;9:50–8. [PubMed]

22.Sinnatamby CS: Last’s Anatomy Regional and Applied. 11th Edition. Churchill Livingstone; 2006.

23.YangHM,LeeJG,HuKS,GilYC,ChoiYJ,LeeHK,KimHJ. New anatomical insights on the course and branching patterns of the facial artery: clinical implications of injectable treatments to the nasolabial fold and nasojugal groove. Plast Reconstr Surg. 2014 May;133(5):1077-82. doi: 10.1097/PRS.0000000000000099.


Σημείωση: Το παρόν επιστημονικό άρθρο γράφτηκε για λόγους ενημέρωσης των ιατρών και των λοιπών επιστημόνων υγείας και δεν αποτελεί  μέσο διάγνωσης ή αντιμετώπισης ή πρόληψης ασθενειών, ούτε αποτελεί ιατρική συμβουλή για ασθενείς, από τον συγγραφέα ή τους συγγραφείς του άρθρου.

Την ευθύνη της διάγνωσης, θεραπείας και πρόληψης των ασθενειών τις έχει μόνον ο θεράπων ιατρός του κάθε ασθενούς, αφού πρώτα κάνει προσεκτικά ακριβή διάγνωση.

Γιαυτό συνιστάται η αποφυγή της αυθαίρετης εφαρμογής ιατρικών πληροφοριών από μη ιατρούς. Τα συμπληρώματα διατροφής δεν είναι φάρμακα, αλλά μπορεί να χορηγούνται συμπληρωματικά, χωρίς να παραιτούνται οι ασθενείς από  τις αποδεκτές υπό της ιατρικής επιστήμης θεραπείες ή θεραπευτικές τεχνικές και μεθόδους, που γίνονται, όταν χρειάζονται, υπό ιατρική καθοδήγηση,  παρακολούθηση και ευθύνη. Οι παρατιθέμενες διαφημίσεις εξυπηρετούν της δαπάνες συντήρησης της παρούσας ιστοσελίδας