ΕΛ.Ε.Μ.Ε.ΒΟ.ΤΟΞ.ΩΡΛ
Dr. med., MSc. KAΡΑΠΑΝΤΖΟΥ ΧΡΥΣΑΝΘΗ Γ.ΖΕΡΒΟΥ 19, 66132 ΔΡΑΜΑ
Τηλ. 2521057557, 6937377549
E-‐mail: chrisanthi24@yahoo.gr
ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ ΕΛ.Ε.Μ.Ε.ΒΟ.ΤΟΞ.ΩΡΛ
• Ονοματεπώνυμο
• Διεύθυνση
• Fax
• E-‐mail
• Τηλ.Επικοινωνίας
• ΕΙΜΑΙ ΕΙΔΙΚΟΣ ή ΕΙΔΙΚΗ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΣ ΝΑΙ ☐ ΟΧΙ ☐
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ Ο ΑΙΤΩΝ / Η ΑΙΤΟΥΣΑ
Αξιότιμοι Κύριοι / Κυρίες Συνάδελφοι,
Κατόπιν αποφάσεως του Δ.Σ. της ΕΛ.Ε.Μ.Ε.ΒΟ.ΤΟΞ.ΩΡΛ και σύμφωνα με το καταστατικό της Εταιρείας, η ετήσια συνδρομή των μελών αυτής, ορίστηκε στα 30€.
Η κατάθεση πραγματοποιείται στην ΤΡΑΠΕΖΑ ΠΕΙΡΑΙΩΣ με
Στοιχεία Πελάτη: ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΜΕΛΕΤΗΣ ΕΦΑΡΜΟΓΩΝ ΤΗΣ ΒΟΤΟΥΛΙΝΙΚΗΣ ΤΟΞΙΝΗΣ
Αριθμός Λογαριασμού: 5509088498257
ΓΙΑ ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΔΕΝ ΔΙΑΘΕΤΟΥΝ ΛΟΓΑΡΙΑΣΜΟ ΣΤΗΝ ΤΡ. ΠΕΙΡΑΙΩΣ ΤΟ IBANEINAI: GR42 0172 5090 0055 0908 8498 257
SWIFT-‐BIC: PIRBGRAA
Τα οικονομικά τακτοποιημένα μέλη παρακαλούνται να υποβάλλουν την ΑΙΤΗΣΗ ΕΓΓΡΑΦΗΣ ΜΕΛΟΥΣ συμπληρωμένη στο Fax: 2521057558 ή στο E-‐mail: chrisanthi24@yahoo.gr
ΕΚ ΜΕΡΟΥΣ ΤΟΥ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ ΤΗΣ ΕΛ.Ε.Μ.Ε.ΒΟ.ΤΟΞ.ΩΡΛ
Η ΠΡΟΕΔΡΟΣ Ο ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ
Δρ ΚΑΡΑΠΑΝΤΖΟΥ ΧΡΥΣΑΝΘΗ ΓΚΟΛΑΣ ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ
