Σιαλόρροια είναι η ακούσια ροή σιέλου από το στόμα. Αποτελεί νοσηρή κατάσταση που σχετίζεται με την εγκεφαλική παράλυση και άλλες νευροεκφυλιστικές διαταραχές. Τα επακόλουθα της σιελόρροιας δεν είναι μόνο ιατρικής φύσεως, αλλά και ψυχοκοινωνικά, αφού μπορεί να προκαλέσει
 |
|
Γκόλα Ελένη Ιατρός Ειδικευομένη Ωτορινολαρυγγολόγος, Πανεπιστημιακή ΩΡΛ Κλινική, Ιπποκρατείου Γεν. Νοσοκομείου Αθηνών.
Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ και με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τις εφαρμογές της βοτουλινικής τοξίνης σε ΩΡΛ ασθενείς.
|
 |
|
Οικονόμου Νίκος, Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος
Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ και με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τις εφαρμογές της βοτουλινικής τοξίνης σε ωτορινολαρυγγολογικούς ασθενείς.
ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Αισθητικές χειρουργικές και μη χειρουργικές επεμβάσεις προσώπου, ΩΡΛ εφαρμογές Βotox
|
 |
|
Δρ Γκέλης Ν Δημήτριος Ιατρός, Οδοντίατρος, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών,
Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ και με ιδιαίτερο ενδιαφέρον τις εφαρμογές της βοτουλινικής τοξίνης σε ωτορινολαρυγγολογικούς ασθενείς. Medical Life Coaching
Δαμασκηνού 46, Κόρινθος 20100, Τηλ. 2741026631, 6944280764, pharmage@otenet.gr, www.gelis.gr
|
 |
|
Δρ Καραπάντζου Χρυσάνθη Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Göttingen, Γερμανίας,
Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ.
Μaster Αισθητικής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Sophia Antipolis, Grabce.
Διευθύντρια του τμήματος Facial Rejuvenation της Πανεπιστημιακής ΩΡΛ κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Μονάχου (LMU), Γερμανίας.
ΙΑΤΡΕΙΟ: Γεωργίου Ζερβού 19, Δράμα, 66100, Τηλ.: 25210 57557, Fax: 25210 57558
Κιν.: 6937377549, 6936580860, 6937377547
mail: chrisanthi24@yahoo.gr www.karapantzos.gr
|
 |
Xαλιδιά Ευδοξία, Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος, Υποψήφια Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών.
Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία. Αγιος Ματθαίος, Κέρηυρα, Τελ.2661075066, 6936311925, ent.chalidia@gmail.com |
στους πάσχοντες σοβαρά προβλήματα κοινωνικής προσαρμογής, κοινωνικού στιγματισμού, απελπισίας των ασθενών και των οικείων τους
Σύμφωνα με πρόσφατες ανακοινώσεις υπάρχουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα για την αντιμετώπιση της σιελόρροιας με τη χρησιμοποίηση της αλλαντικής τοξίνης Α [BTX-A].
Αρκετοί ωτορινολαρυγγολόγοι αναφέρουν μακρόχρονα αποτελέσματα μετά από ενδοαδενική ένεση βοτουλινικής τοξίνης [BTX-A], Σε διάφορες ανασκοπήσεις αναφέρονται αναλυτικά η χρήση των αντιχολινεργικών φαρμάκων, χειρουργικές τεχνικές, συμπεριφορική και λογοθεραπευτική αγωγή και πολυεπιστημονική προσέγγιση των ασθενών με χρόνια σιελόρροια.
Τα φάρμακα που περιορίζουν την έκκριση σιέλου από τους σιελογόνους αδένες είναι ακατάλληλα για μακροχρόνια χρήση λόγω των παρενεργειών τους και της μη συμμόρφωσης των ασθενών στη λήψη τους.
Η ένεση βοτουλινικής τοξίνης είναι υποσχόμενη μέθοδος, αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα για την κατάλληλη δυνατή δόση, τη διάρκεια δράσης της και τη συχνότητα επανάληψης της δόσης .
Μετά το τέταρτο έτος της ζωής, η σιαλόρροια καθίσταται παθολογική και επηρεάζει την ποιότητα της ζωής των παιδιών με εγκεφαλική παράλυση. Η ενδοαδενική ένεση Βοτουλινικής τοξίνης [Botulinum toxin] είναι μια θεραπεία που περιορίζει τη σιαλόρροια [1].
Η σιαλόρροια μπορεί να υπάρχει σε έντονο βαθμό και σε ασθενείς με νόσο του Parkinson. Οι θεραπευτικές επιλογές που υπάρχουν γιαυτή την κατάσταση είναι η χορήγηση αντιχολινεργικών φαρμάκων, η ακτινοθεραπεία, η χειρουργική θεραπεία, συμπεριφορικές θεραπείες του στόματος και του κινητικού του συστήματος και οι ενέσεις μέσα στους μείζονες σιελογόνους αδένες της βοτουλινικής τοξίνης Α [BTX-A]
Η βοτουλινική τοξίνη-Α είναι ασφαλής γιαυτούς τους ασθενείς και τα θετικά της αποτελέσματα είναι τεκμηριωμένα σε ασθενείς με νόσο του Parkinson. Έχουν υπάρξει λίγες αναφορές παρενεργειών οι οποίες ήσαν ήπιες και παροδικές [2].
Η ένεση βοτουλινικής τοξίνης -Α [BTX-A] στους σιελογόνους αδένες τετραπληγικών ασθενών με σιαλόρροια, συνεπεία εγκεφαλικής κάκωσης θα μπορούσε να βελτιώσει τα συμπτώματά τους για 3 μήνες χωρίς επιπλοκές [3].
Το 2003 ο Lipp A. και οι συνεργάτες έκαναν μια τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη καθορισμού της αποτελεσματικής δόσης της ΒΤΧ-Α σε ασθενείς με σιελόρροια.
Η μελέτη αυτή αφορούσε ασθενείς ενός ιατρικού κέντρου και ήταν προοπτική, διπλή-τυφλή, ελεγχομένη με εικονικό φάρμακο (placebo).
Οι ερευνητές συνέκριναν την αποτελεσματικότητα τριών διαφορετικών δόσεων (18.75, 37.5 και 75 MU ανά παρωτίδα) ένεσης βοτουλινικής τοξίνης A (BTX-A; Dysport, Ipsen Pharma, Germany) και τις ενέσεις ουδέτερου υλικού σε 32 ασθενείς με σιελόρροια.
Η σιελόρροια ανακόπηκε με τη δόση των 75 MU BTX-A, χωρίς να προκληθούν παρενέργειες, πράγμα που σημαίνει ότι η θεραπεία με BTX-A είναι ασφαλής και αποτελεσματική στους ασθενείς με σιελόρροια [4].
Η ένεση ΒΤΧ-Α στους σιελογόνους αδένες ασθενών με σιελόρροια που πάσχουν από σπαστική ή δυσκινητική εγκεφαλική παράλυση γενικά είναι ασφαλής και αποτελεσματική, όσον αφορά την αποκατάσταση των υποκειμενικών συμπτωμάτων που σχετίζονται με την κατάστασή τους.
Δεν φαίνεται να πλεονεκτεί σημαντικά η ένεση της βοτουλινικής τοξίνης Α στους υπογνάθιους και τις παρωτίδες, έναντι της ένεσης μόνον στις παρωτίδες [5].
Σε Ασιατικούς πληθυσμούς μελετήθηκαν τα θεραπευτικά αποτελέσματα της BoNT-A (Dysport(®)) σε ασθενείς με σιελόρροια. Η θεραπεία εφαρμόστηκε κάνοντας την ένεση της BoNT-A σε αμφότερους τους υπογνάθιους σιελογόνους αδένες και αμφότερες τις παρωτίδες, με τη βοήθεια υπερηχογραφικής καθοδήγησης.
Με τη χορήγηση BoNT-A (Dysport(®) σε συνολικές δόσεις (i) 50 U, (ii) 100 U, or (iii) 200 U, αν και δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές των αποτελεσμάτων μεταξύ των δόσεων που χρησιμοποιήθηκαν, εν τούτοις τα αποτελέσματα ήταν καλύτερα στους ασθενείς, που τους ενέθηκαν 100 Uκαι 200 U .
Οι ασθενείς, που τους χορηγήθηκαν 200 U Dysport(®) είχαν μεγαλύτερη ελάττωση παραγωγής σιέλου που διήρκεσε μέχρι 24 εβδομάδες [6].
Η ριμαβοτουλινική τοξίνη Β [rimabotulinumtoxin B (BoNT-B)] έχει χορηγηθεί για τη θεραπεία της σιελόρροιας, την τελευταία δεκαετία σε συνολική δόση που διακυμάνθηκε από 1500 έως 4000 μονάδες. Στις περισσότερες μελέτες που ερεύνησαν κλινικά τη θεραπεία της σιελόρροιας περιγράφονται στατιστικώς σημαντικά οφέλη της BoNT-B έναντι των θεραπειών με εικονικό φάρμακο (διάρκεια αποτελέσματος από 4-19.2 εβδομάδες).
Η BoNT-B ήταν γενικώς καλά ανεκτή από τους ασθενείς όλων των μελετών. Οι παρενέργειες που περιγράφηκαν ότι, πιθανόν να προκλήθηκαν μετά τη θεραπεία με BoNT-B ήταν: Ξηροστομία, αλλαγές του ιξώδους του σάλιο (πάχυνση σάλιου), ήπια παροδική δυσφαγία, ήπια αδυναμία μάσησης και διάρροια [7].
Τεχνική των ενέσεων της βοτουλινικής τοξίνης στους σιελογόνους αδένες
Οι ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης Α (ΒοΝΤ-Α) στους σιελογόνους αδένες θεωρούνται ελαφρώς επεμβατικές και έχουν εφαρμοστεί ως μη μόνιμη θεραπεία της σιελόρροιας [8]. Βάσει των μέχρι σήμερα διαθέσιμων αποδείξεων , τόσον η abobotulinumtoxin A (Dysport® , Paris, France), όσο και η onabotulinumtoxin A (Botox®, Irvine, CA, USA) θεωρούνται αποτελεσματικές για τη θεραπεία της σιελόρροιας με ελάχιστες παρενέργειες [9].
Η δόση του Botox για την ανάσχεση της σιελόρροιας δεν είναι τυποποιημένη, διότι διάφοροι ερευνητές καθορίζουν τη δόση, ανάλογα με τη βαρύτητα της σιελόρροιας και την ηλίκία του πάσχοντος. Στα παιδιά χορηγούνται διαφορετικές δόσεις από τους ενηλίκους.
Σε μια μετα- ανάλυση του Vashishta R. και των συνεργατών (2013) μελετήθηκε η δράση της BoNT-A συγκριτικά με τη δράση εικονικού φαρμάκου στη βελτίωση της σιελόρροιας ατόμων με διάφορες νευρολογικές νόσους, όπως η νόσος του Parkinson, η πλάγια αμυοτροφική σκλήρυνση και η εγκεφαλική παράλυση. Σε όλες τις μελέτες που αναλύθηκαν η δοσολογία και το σκεύασμα της BoNT-A ποίκιλε [10].
Η συνολική δόση του Botox® που χρησιμοποιήθηκε σ΄αυτές τις μελέτες για τη θεραπεία της σιελόρροιας σε ενηλίκους ασθενείς κυμαινόταν από 40 U έως 100 U. Από την άλλη πλευρά η συνολική δόση του Dysport® που χρησιμοποιήθηκε στις μελέτες της θεραπείας της σιελόρροιας σε ενηλίκους ασθενείς κυμαινόταν από τις 250 U έως τις 450 U [11, 12].
Βασιζόμενοι στη μετατροπή της δόσης, που αναλογεί 1:3 από το Botox® στο Dysport® [13], η συνολική δόση των ενέσεων του Dysport® ήταν ελαφρώς υψηλότερη.
Το 2010 με International Consensus Statement συστήθηκε όπως η δόση του Dysport® πρέπει να είναι μεταξύ των 15 U έως 75 U, για την κάθε παρωτίδα και κάθε υπογνάθιο αδένα, που συνολικά σημαίνει ότι, η ελάχιστη συνολική δόση είναι οι 60 U και η μεγίστη συνολική δόση είναι 300 U.
Η παραπάνω ομοφωνία βασίστηκε κυρίως σε μελέτες που περιελάμβαναν παιδιατρικούς και πληθυσμούς ενηλίκων με σιελόρροια
[14].
Η συνιστώμενη δόση βοτουλινικής τοξίνης που χρησιμοποιείται από πολλούς θεραπευτές είναι οι 10 μονάδες βοτουλινικής τοξίνης Α (Botox) σε τρία ξεχωριστά σημεία της κάθε παρωτίδας. Το διάλυμα Βοtox παρασκευάζεται αραιώνοντας 30 μονάδες σε 0.9ml από το διάλυμα χλωριούχου νατρίου 0.9%.
Η χρησιμοποίηση μεγαλυτέρων δόσεων σχετίζεται με μεγαλύτερη δυσφορία του ασθενούς. Αποφεύγετα η εφαρμογή της τοπικής αναισθησίας πριν από την ένεση του Botox, διότι ή διήθηση του αδένα με το τοπικό αναισθητικό προκαλεί δυσφορία, που είναι ίση ή και μεγαλύτερη από αυτήν που προκαλείται, όταν χρησιμποποιείται για την ένεση λεπτή βελόνη ένεσης 25 ή 27 gauge.
H θεραπεία με τις ενέσεις του Botox γίνεται σε δύο συνεδρίες, ξεκινώντας πρώτον από τις παρωτίδες και αφού αξιολογηθεί το αποτέλεσμα μπορεί να γίνουν οι ενέσεις στους υπογαθιους αδένες.
Η δόση για τον κάθε υπογνάθιο αδένα είναι 30 μονάδες. Οι ενέσεις μπορεί να γίνουν με υπερηχογραφικό έλεγχο [15]. Ο ηλεκτρομυογραφικός έλεγχος, αν γίνει, χρησιμεύει μόνο στη διαπίστωση ότι η ένεση έχει γίνει έξω από τον σιελογόνο αδένα.
Στα παιδιά μπορεί να χορηγηθούν 15 μονάδες Botox, σε κάθε αδένα παιδιού κάτω των 15 kg . Στα παιδιά βάρους 15 έως 25 kg η δόση είναι 20 μονάδες, ανά αδένα. Σε παιδιά άνω των 25 kg η δόση είναι 25 μονάδες ανά κάθε αδένα Η τελευταία δοσολογία έχει χρησιμοποιηθεί μόνον σε υπογνάθιους αδένες.
Θεραπεία συριγγίου σάλιου μετά από παρωτιδεκτομή
Τα συρίγγια του σάλιου είναι μια πολύ γνωστό επακόλουθο της παρωτειδεκτομής και η επιτυχής θεραπεία με βοτουλινική τοξίνη έχει αποδειχθεί σε μεμονωμένες περιπτώσεις. Ο Rainer Laskawi περιέγραψε τη θεραπεία 12 ασθενών με συρίγγια, που υποβλήθηκαν σε θεραπεία μετά από παρωτειδεκτομή για διάφορες ενδείξεις. Ακολούθησε την εξής μέθοδο. Έκανε αρχικά ένεση αλλαντοτοξίνης τύπου Α στον υπολειπόμενο ιστό του αδένα της παρωτίδας.
Μετά από πρώιμη παρέμβαση (εντός 6 εβδομάδων μετά την ανάπτυξη του συριγγίου), παρέμεινε μόνο ένα συρίγγιο (9 από τα 10 συρίγγια που αντιμετωπίστηκαν νωρίς μόνο με αλλαντική τοξίνη).
Ένας ασθενής με πρώιμη παρέμβαση δεν ήθελε να περιμένει να εφαρμοστεί η θεραπεία με τοξίνη αλλαντίασης και ζήτησε έγκαιρη χειρουργική επανορθωτική επέμβαση. η οποία ήταν επιτυχής. Σε έναν ασθενή με μόνιμο συρίγγιο, η θεραπεία με βοτουλινική τοξίνη ξεκίνησε 420 ημέρες μετά την επέμβαση και ήταν ανεπιτυχής. Δεν ήταν εμφανείς παρενέργειες μετά τη θεραπεία.
Συμπέρασμα: Οι οι ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης στον παρωτιδικό ιστό που παραμένει μετά από παρωτιδεκτομή φαίνεται να είναι μια αποτελεσματική θεραπεία για τα συρίγγια του σάλιου μετά από παρωτειδεκτομή[16].
Θεραπεία της σιελόρροιας με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης σε παιδιά με εγκεφαλική παράληση
Η σιελόρροια που επιμένει σε παιδιά μεγάλύτερα των 4 ετών είναι παθολογική, ιδιαίτερα εάν εμφανίζεται σε παιδιά με νευρολογική και αναπτυξιακή διαταραχή και αναπηρία. Λαμβάνοντας υπόψη το θεραπευτικό φάσμα της βοτουλινικής τοξίνης Α και εν όψει της νεύρωσης των σιελογόνων αδένων ο Jongerious και οι συνεργάτες (2001) υπέθεσαν ότι οι ενδοαδενικές ενέσεις στους υπογνάθιους αδένες με αλλαντοτοξίνη Α θα μπορούσαν να μειώσουν την έκκριση σάλιου και κατά συνέπεια να μειώσουν τη σιελόρροια.
Επέλεξαν τρεις ασθενείς με εγκεφαλική παράλυση και σοβαρή σιελόρροια, στους οποίους αξιολόγησαν τα αποτελέσματα της θεραπείας σε διάστημα 4 μηνών. Υπό την καθοδήγηση υπερήχων έκαναν έγχυση μίας δόσης αλλαντοτοξίνης Α αμφοτεροπλεύρως στους υπογνάθιους αδένες.
Η έκκριση σάλιου μετρήθηκε κατά την έναρξη και η μέτρηση επαναλήφθηκε τέσσερις φορές κατά τους επόμενους 4 μήνες. Στους τρεις ασθενείς, Ο μέγιστος ρυθμός σιελογόνου ροής των υπογλώσσιων και υπογνάθιων αδένων μειώθηκε από 51% έως 63%. Ο χρόνος του μέγιστου αποτελέσματος διέφερε μεταξύ των τριών παιδιών.
Οι γονείς ανέφεραν ικανοποιητική μείωση του σάλιου καθ' όλη τη διάρκεια της μελέτης. Δεν παρατηρήθηκαν απαράδεκτες διαταραχές των στοματικών λειτουργιών. Υπήρχε ήπια παροδική πάχυνση του σάλιου σε έναν από τους ασθενείς.
Συμπέρασμα: Η εφαρμογή της βοτουλινικής τοξίνης Α στον υπογνάθιο αδένα είναι μια πολλά υποσχόμενη τεχνική για τη μείωση του ρυθμού ροής του σάλιου και πιθανώς μια εναλλακτική λύση στη θεραπεία του σάλιου σε παιδιά με εγκεφαλική παράλυση[17].
Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση
1 Porte M, Chaléat-Valayer E, Patte K, D'Anjou MC, Boulay C, Laffont I. Relevance of intraglandular injections of Botulinum toxin for the treatment of sialorrhea in children with cerebral palsy: A review Eur J Paediatr Neurol 2014 Jun 4 pii: S1090-3798(14)00086-5 doi: 10 1016/j ejpn 2014 05 007 [Epub ahead of print]
2 Egevad G, Petkova VY, Vilholm OJ Sialorrhea in Patients with Parkinson's Disease: Safety and Administration of Botulinum Neurotoxin J Parkinsons Dis 2014 Jun 11 [Epub ahead of print]
3 Ko SH1, Shin YB1, Min JH1, Shin MJ1, Chang JH1, Shin YI2, Ko HY2 Botulinum toxin in the treatment of drooling in tetraplegic patients with brain injury Ann Rehabil Med 2013 Dec;37(6):796-803 doi: 10 5535/arm 2013 37 6 796 Epub 2013 Dec 23
4. A. Lipp, T. Trottenberg, T. Schink, A. Kupsch and G. Arnold. A randomized trial of botulinum toxin A for treatment of drooling.
November 11, 2003; 61 (9)
5. Gonzalez-L MD1, Martinez C, Bori Y Fortuny I, Suso-Vergara S. Factors in the Efficacy, Safety, and Impact on Quality of Life for Treatment of Drooling with Botulinum Toxin Type A in Patients with Cerebral Palsy. Am J Phys Med Rehabil. 2017 Feb;96(2):68-76. doi: 10.1097/PHM.0000000000000525.
6. Mazlan M, Rajasegaran S, Engkasan JP, Nawawi O, Goh KJ, Freddy SJ. A Double-Blind Randomized Controlled Trial Investigating the Most Efficacious Dose ofBotulinum Toxin-A for Sialorrhea Treatment in Asian Adults with Neurological Diseases. Toxins (Basel). 2015 Sep 22;7(9):3758-70. doi: 10.3390/toxins7093758.
7. Dashtipour K, Bhidayasiri R, Chen JJ, Jabbari B, Lew M, Torres-Russotto D. RimabotulinumtoxinB in sialorrhea: systematic review of clinical trials.J Clin Mov Disord. 2017 Jun 6;4:9. doi: 10.1186/s40734-017-0055-1. eCollection 2017.
8. Jongerius, P.H.; van den Hoogen, F.J.; van Limbeek, J.; Gabreels, F.J.; van Hulst, K.; Rotteveel, J.J. Effect of botulinum toxin in the treatment of drooling: A controlled clinical trial. Pediatrics 2004, 114, 620–627. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
9. Mancini, F.; Zangaglia, R.; Cristina, S.; Sommaruga, M.G.; Martignoni, E.; Nappi, G.; Pacchetti, C. Double-blind, placebo-controlled study to evaluate the efficacy and safety of botulinum toxin A in the treatment of drooling in parkinsonism. Mov. Disord. 2003, 18, 685–688. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
10. Vashishta R., Nguyen S.A., White D.R., Gillespie M.B. Botulinum toxin for the treatment of sialorrhea: A meta-analysis. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2013;148:191–196. doi: 10.1177/0194599812465059. [PubMed][Cross Ref]
11. Guidubaldi A., Fasano A., Ialongo T., Piano C., Pompili M., Mascianà R., Siciliani L., Sabatelli M., Bentivoglio A.R. Botulinum toxin A versus B in sialorrhea: A prospective, randomized, double-blind, crossover pilot study inpatients with amyotrophic lateral sclerosis or Parkinson’s disease. Mov. Disord. 2011;26:313–319. doi: 10.1002/mds.23473. [PubMed] [Cross Ref]
12. Mancini F., Zangaglia R., Cristina S., Sommaruga M.G., Martignoni E., Nappi G., Pacchetti C. Double-blind, placebo-controlled study to evaluate the efficacy and safety of botulinum toxin A in the treatment of drooling in parkinsonism. Mov. Disord. 2003;18:685–688. doi: 10.1002/mds.10420. [PubMed] [Cross Ref]
13. Rosales R.L., Bigalke H., Dressler D. Pharmacology of botulinum toxin: Differences between type A preparations. Eur. J. Neurol. 2006;13(Suppl. S1):2–10. doi: 10.1111/j.1468-1331.2006.01438.x. [PubMed][Cross Ref]
14. Reddihough D., Erasmus C.E., Johnson H., McKellar G.M.W., Jongerius P.H., Cerebral Palsy Institute Botulinum toxin assessment, intervention and aftercare for pediatric and adult drooling; international consensus statement. Eur. J. Neurol. 2010;17:109–121. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03131.x. [PubMed] [Cross Ref]
15. Restivo DA, Panebianco M, Casabona A, Lanza S, Marchese-Ragona R, Patti F, Masiero S, Biondi A, Quartarone A. Botulinum Toxin A for Sialorrhoea Associated with Neurological Disorders: Evaluation of the Relationship between Effect of Treatment and the Number of Glands Treated. Toxins (Basel). 2018 Jan 27;10(2). pii: E55. doi: 10.3390/toxins10020055.
16.Laskawi R, Winterhoff J, Köhler S, Kottwitz L, Matthias C. Botulinum toxin treatment of salivary fistulas following parotidectomy: follow-up results. Oral Maxillofac Surg. 2013 Dec;17(4):281-5.
17.Jongerius PH, Rotteveel JJ, van den Hoogen F, Joosten F, van Hulst K, Gabreëls FJ. Botulinum toxin A: a new option for treatment of drooling in children with cerebral palsy. Presentation of a case series. Eur J Pediatr. 2001 Aug;160(8):509-12
