Αντιμετώπιση της δυσλειτουργία του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου με botox©



Ο άνω σφιγκτήρας του οισοφάγου (ΑΣΟ) συνίσταται κυρίως από τον κρικοφαρυγγικό μυ. Αυτός ο μυς περιέχει κυρίως βραδείας σύσπασης τύπου Ι γραμμωτές μυικές ίνες και νευρούται από το πνευμονογαστρικό νεύρο, μέσω του φαρυγγικού πλέγματος [1].

Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο παρέχει κινητική νεύρωση στον κρικοφαρυγγικό μυ [2].  Σε κατάσταση ηρεμίας ο κρικοφαρυγγικός μυς είναι τονικά συσταλμένος και χαλαρώνει κατά τη διαδοχική κατάποση.

Η κρικοφαρυγγική δυσλειτουργία μπορεί να προκληθεί από μια νευρομυιική παθολογική κατάσταση, μια μηχανική απόφραξη, μηχανική στένωση ή κάποιο αποσυντονισμό ή κάποια λειτουργική υπερδραστηριότητα.

Η κρικοφαρυγγική δυσλειτουργία δεν είναι ασυνήθιστη σε ασθενείς στους, οποίους έγινε ολική λαρυγγεκτομή και ιδιαίτερα σε εκείνους τους ασθενείς, στους οποίους κατά την εγχείρηση  έγινε επαναπροσέγγιση των κάτω μοιρών των σφιγκτήρων μυών και του κρικοφαρυγγικού μυός [3].

Κλινική εικόνα της δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυός

Τα πάσχοντα άτομα συχνά παραπονούνται για τη συνδυασμένη δυσφαγία στερών τροφών και υγρών. 
Η άνετη διέλευση του βλωμού δια μέσου του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα απαιτεί τη συντονισμένη δραστηριότητα των ακόλουθων τριών παραγόντων: Τη χάλαση ή χαλάρωση του κρικοφαρυγικού μυός, την προσθία άνω ανύψωση του υολαρυγγικού συμπλέγματος και τη δημιουργία πίεσης από το βλωμό από τη βάση της γλώσσας και τη σύσπαση του φάρυγγα [4].

Ο σπασμός του κρικοφαρυγγικού μυός  μπορεί να είναι η μια σημαντική αιτία  δυσφαγίας, ιδιαίτερα στα  ηλικιωμένα άτομα [5].

Η γηριατρική δυσφαγία δεν αναγνωρίζεται εύκολα και  μπορεί να συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα και πιθανή θνησιμότητα  [6].

Η εκτίμηση της δυσλειτουργίας του ανω σφιγκτήρα του οισοφάγου επιτυγχάνεται με την αξιολόγηση της κατάποσης κατά την εξέταση με εύκαμπτο ενδοσκόπιο, μελέτη τροποποιημένης κατάποσης βαρίου, διαρρινικής οισοφαγοσκόπησης και/η μανομετρία υψηλής ευκρίνιας.

Θεραπεία της δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυός

Η θεραπεία της δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυός περιλαμβάνει θεραπείες με διατροφικές τροποποιήσεις, ενέσεις βοτουλικικής τοξίνης  ή και πιο επιθετικές θεραπείες όπως  η επεμβατική οισοφαγική διάταση και η ανοιχτή έναντι της ενδοσκοπικής μυοτομίας [7].

Ο ρόλος  του κρικοφαρυγγικού μυός στην πρόληψη της λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρόμησης

Η λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση [laryngopharyngeal reflux disease (LPRD)] είναι ένας γενικός όρος για μια σειρά συμπτωμάτων και σημείων  που οφείλoνται  στην παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στην ανώτερη μοίρα του οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Δρ Χρυσάνθη Καραπάντζου, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Göttingen, Γερμανίας, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ. Μaster Αισθητικής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Sophia Antipolis, Grabce. Διευθύντρια του τμήματος Facial Rejuvenation της Πανεπιστημιακής ΩΡΛ κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Μονάχου (LMU), Γερμανίας. ΙΑΤΡΕΙΟ: Γεωργίου Ζερβού 19, Δράμα, 66100, Τηλ.: 25210 57557, Fax: 25210 57558 Κιν.: 6937377549, 6936580860, 6937377547 mail:  chrisanthi24@yahoo.gr   www.karapantzos.gr

Prof. Dr. med. Martin Canis  Professor  und Direktor der Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) mit den beiden Standorten Großhadern und Innenstadt.

Δρ Κωσταντίνος Αποστολόπουλος Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολογος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών,     Διευθυντής της ΩΡΛ Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Καλαμάτας. Ιδρυτής της μονάδας εφαρμογών της βοτουλινικής τοξίνης στην ΩΡΛ κλινική του Γ.Ν. Καλαμάτας, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία

Δρ Γκέλης Ν. Δημήτριος,  Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος,   Φλάμπουρο Λουτρακίου, Κορινθίας, 20300 Τ. 2741026631, 6944280764,  pharmage@otenet.gr,    www.gelis.gr                 IΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Συμπληρωματική Ιατρική, Κλινική Φαρμακολογία,  Κλινική Βιοχημεία, Προληπτική Ιατρική, Υπερβαρική Ιατρική, Έρευνα των εφαρμογών της βοτουλινικής τοξίνης στην Ιατρική, Ογκολογική Διατροφολογία.

Αγγέλου Βαλέρια, Ιατρός,  Ωτορινολαρυγγολόγος, Κύπρου 15, Τ.Κ. 17456, Άλιμος Τηλ.: 210 9960780, Κιν.: 6945 643010, E-mail:  valerie_angelou@hotmail.com Ιατρείο Καλλιθέας: Χαροκόπου 138, 17676, Καλλιθέα, Τηλ.: 210 9584904           IΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Δυσφαγία και διαταραχές κατάποσης, Ροχαλητό-υπνική άπνοια, ΩΡΛ Αλλεργικές παθήσεις, Συμπληρωματική Ιατρική, Προληπτική Ιατρική,  Έρευνα των εφαρμογών της βοτουλινικής τοξίνης στην Ιατρική,

Τα πρόσφατα έτη η λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση  έχει τύχει ιδιαίτερης προσοχής, ένεκα των προκαρκινικών βλαβών που μπορεί να την ακολουθούν και θεωρούνται παράγοντες κινδύνου πρόκλησης καρκίνου του λάρυγγα.

Ο κρικοφαρυγγικός μυς παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρόμησης, της οποίας η κατάλληλη θεραπεία είναι απαραίτητη σε όσους ασθενείς έχει αποφασιστεί η θεραπεία της δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυός  με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης [8]

Στα άτομα με μη ελεγχόμενη λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση οι θεραπεία με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης θα πρέπει να γίνονται πολύ προσεκτικά.

Ο ασθενής πρέπει να συγκρατεί τεντωμένους τους μύες του τραχήλου του, ώστε να υπάρχει βεβαιότητα ότι η βελόνη δεν έχει καρφωθεί σε κάποιον από τους μύες του τραχήλου. Ένας τρόπος  για να συγκρατήσει ο ασθενής σε τάση τους μυς του τραχήλου του είναι κατά τη διάρκεια της διαδικασίας της ένεσης  να συγκλίνει σφικτά τις γνάθους του.

Η βέβαιη είσοδος της βελόνης στον κρικοφαρτυγγικό  μυ συνοδεύεται από την ικανότητα του ασθενούς να μπορεί να καταπίνει. Εφόσον η βελόνη βρίσκεται στο ορθό σημείο μέσα στο μυ θα πρέπει να υπάρξει  ελάττωση της δραστηριότητας, που απεικονίζεται με αναστροφή του ηλεκτρομυογραφικού σήματος.

 Σε μερικά άτομα  μπορεί να παρατηρηθεί  βραχεία αύξηση του ηλεκτρομυογραφικού σήματος, ακριβώς πριν από τη ελάττωση και ακολούθως επιστρέφει  στη φυσιολογική  χρονική μυική δραστηριότητα.

Συμπτωματικά, είναι δυνατόν η βελόνη να ολισθήσει από το μυ , κατά τη διάρκεια της καταποτικής κίνησης και να χαθεί το ηλεκτρομυογραφικό σήμα. Όμως είναι ευκολότερο να ξαναβρεθεί ο μυς . Πάντοτε, προτού γίνει η ένεση της βοτουλινικής τοξίνηε γίνεται αναρρόφηση, ώστε να υπάρχει βεβαιότητα ότι η βελόνη δεν βρίσκεται μέσα σε κάποιο αγγείο, οπόταν με βεβαιότητα μπορεί να ενεθούν από 25 έως 50 μονάδες του Botox.

Ο όγκος της ποσότητας του Botox  θα πρέπει να είναι μεν αρκετά μικρός, ώστε να μην προκαλείται δυσφορία στον ασθενή από την εξάπλωση του διαλύματος στους γύρω τραχηλικούς μυς, αλλά και αρκετά επαρκής ώστε να φθάνει το διάλυμα σε πολλές μυϊκές ίνς του κρικοφαρυγγικού μυός. Μια λογική ποσότητα είναι από  0.5 έως 1 ml, σε κάθε πλευρά του μυός. Η ΄δια τεχνική εφαρμόζεται στην κάθε πλευρά του κρικοφαρυγγικού μυός [23].

Προσοχή: Σε περίπτωση που η έγχυση γίνει λανθασμένα στον κρικαρυταινοειδη μυ, κοντά στον κρικοθυρεοειδή θα προκληθούν διαταραχές της φώνησης.

Επίσης χρεάζεται προσοχή με τον χειρισμό της βελόνας γιατί στην επίμαχη περιοχή είναι το σημείο εισόδου του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (μεταξύ κρικοφαρυγγικού και κάτω σφιγκτήρα του φάρυγγα). Εκτεταμένοι χειρισμοί με την βελόνα μπορεί να δημιουργήσουν τραυματισμό του νεύρου και διαταραχές φωνής.

Ένα άλλο σημείο που πρέπει να προσεχθεί είναι ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νέυρου που πορεύεται πανω στον κρικοθυρεειδή μύ. Επί τραυματισμού του πάλι θα προκύψει δυσφωνία.

Ενεση βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ μετά από ολική λαρυγγεκτομή

Μετά από μια ολική λαρυγγεκτομή, ένας ευδιάκριτος αριθμός  ασθενών αδυνατεί  να παράγει  επιτυχημένη τραχειοοισοφαγική φωνή, διότι δυσλειτουργεί ο κρικοφαρυγγικός μυς.  Οι φωνές αυτών των ασθενών παρουσιάζουν διακυμάνσεις που γίνονται αντιληπτές ως ζόρισμα φωνής ή φωνή που παράγεται με έντονη προσπάθεια ή δεν παράγουν τελείως, φωνή.

 Πράγματι, είναι συνηθισμένη η δημιουργία επίμονης σύσπασης του κρικοφαρυγγικού μυός σε ασθενείς με χειρουργική επέμβαση στις περιοχές του τραχήλου, που συχνά ακολουθείται από ακτινοθεραπεία ή συνδυασμό ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας.

Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν  σοβαρή υπερτονικότητα ή σπασμό του άνω σφιγκτήρα του φάρυγγα ή φαρυγγο-οισοφαγικού σφιγκτήρα.. 

Δεν υπάρχει σ΄άυτές τις περιπτώσεις ανησυχία για την παρουσία λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρόμησης.

Η δυσλειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με ένεση βοτουλινικής τοξίνης.

Η αλλαντική τοξίνη έχει χρησιμοποιηθεί για την απονεύρωση του κρικοφαρυγγικού μυός  και αποτελεί εναλλακτική λύση στις χειρουργικές επεμβάσεις αυτής της περιοχής.  Η ένεση βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ μετά από λαρυγγεκτομή  μπορεί να προκαλεσει βελτίωση της φωνητικής παραγωγής σε ποσοστά, που κυμαίνονταν από  70 έως  100% των περιπτώσεων.

Η αλλαντική τοξίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ασφαλής και οικονομικά συμφέρουσα θεραπεία βελτίωσης της φωνητικής παραγωγής και λειτουργίας σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη υπερτονικότητα και / ή σπασμό της περιοχής του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου,  μετά από ολική λαρυγγεκτομή [24].,

Οι διαδερμικές ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης σε ασθενείς με δυσλειτουργικό σπασμό της φαρυγγοοισοφαγικής μοίρας του οισοφάγου, υπό βιντεοφλουοροσκοπική καθοδήγηση προκαλεί όχι μόνο βελτίωση της φωνητικής λειτουργίας, αλλά και της καταποτικής ικανότητας, χωρίς σημαντικές επιπλοκές [25, 26].

Αντιμετώπιση αφωνικών ασθενών μετά από ολική λαρυγγεκτομή και δημιουργία τραχειοοισοφαγικής οπής (τραχειόστομα).

Μετά από την ολική λαρυγγεκτομή ο χειρουργός δημιουργεί την τραχειοοισοφαγική οπή ή τραχειόστομα με σκοπό να μπορεί ο ασθενείς να το χρησιμοποιεί ως μέσον επικοινωνίας. Η κυριότερη αιτία μακρόχρονης απώλειας της ικανότητας για παραγωγή φωνής, σ΄αυτούς τους ασθενείς  είναι η υπερτονικότητα του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου.

Από 50 ασθενείς με ολική λαρυγγεκτομή με τραχειόστομα που διαχειρίστηκε ο Benyamini L, και οι συνεργάτες (2014), οι 6 εμφάνισαν μετεγχειρητική αφωνία . Σε όλους τους ασθενείς  έγινε ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία.

Η καθυστέρηση της αποκατάστασης της φωνής συνεχίστηκε για περισσότερους από 6 μήνες, μετά την εγχείρηση. Στους ασθενείς έγινε διαδερμική ένεση λιδοκαϊνης στον νεοφάρυγγα σε διάφορα σημεία γύρω από το τραχειόστομα, προκειμένου να χαρτογραφηθούν  οι υπερτονικές περιοχές του νεοφάρυγγα.

 Οι ενέσεις λιδικαίνης προκάλεσαν ελεύθερη ομιλία σε 5 ασθενείς. Ο ένας από τους ασθενείς υπέφερε από αφωνία και σοβαρή δυσφαγία και του τοποθετήθηκε ρινογαστρικός καθετήρας για τη σίτισή του. Αυτός ο ασθενής κατάφερε να προφέρει βραχυλογίες  μετά την ένεση της λιδοκαίνης. Ένας άλλος ασθενής απέκτησε μόνιμη ικανότητα να ομιλεί μετά την ένεση της λιδοκαίνης

Σ΄αυτό  τον ασθενή δεν έγινε ένεση βοτουλινικής τοξίνης. Στους υπόλοιπους 5 ασθενείς η λιδοκαίνη είχε παροδικό αποτέλεσμα στην ικανότητα ομιλίας. Σ΄αυτούς τους ασθενείς έγιναν υποδόριες ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης  και μετά από αυτές τις ενέσεις οι 4 από τους ασθενείς επανέκτησαν την ικανότητα να ομιλούν μέσα σε 14 ημέρες. Ο πέμπτος ασθενής επανέκτησε μια φωνή ικανή για διάλογο και βελτίωσε την καταποτική του ικανότητα μόνον μετά από εντατική λογοθεραπεία [27, 28].

Στους ασθενείς με ολική λαρυγγεκτομή και πρωτοπαθής ή δευτεροπαθή τραχειοοισοφαγική οπή ή τραχειόστομα  και τοποθέτηση προσθετικής συσκευής ομιλίας μπορεί να αποκαταστήσει την ικανότητα ομιλίας στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς.

Όμως ένα μικρό ποσοστό από αυτούς τους ασθενείς  αδυνατεί να ομιλήσει με την προσθετική συσκευή, λόγω της παρουσίας επίμονου σπασμού του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου..

Οι ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης  στον κρικοφαρυγγικό μυ έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς σε διαγνωστικά και θεραπευτικά  σε ασθενείς με τραχειόστομα ή τραχειοοισοφαγική τρύπα  και προσθετική συσκευή ομιλίας [29].

Τεχνική της ένεσης βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ  σε αφωνικούς ασθενείς με τραχειόστομα

Ο εντοπισμός του κρικοφαρυγγικού μυός ή του άνω σφιγκτήρα του φάρυγγα  μπορεί να είναι δύσκολος, διότι μπορεί να έχει τροποποιηθεί η θέση των ανατομικών μορίων συνεπεία της χειρουργικής επέμβασης.

Σ΄αυτή την περίπτωση μπορεί να χρειαστεί να γίνουν πολλές διελεύσεις της βελόνας. Συνεπώς δεν είναι παράλογο  να ενεθεί το δέρμα της περιοχής των ενέσεων. Συνήθως ο κρικοφαρυγγικός μυς εντοπίζεται πάνω από το δημιουργηθέν στόμα.

Καλά σημεία εισόδου της βελόνης είναι τα σημεία της διασταύρωσης  της νοητής οριζόντιας γραμμής που εφάπτεται του άνω χείλους του στόματος και της κάθετης γραμμής του πιο πλάγιου χείλους του στόματος.

Η βελόνη εισέρχεται  μέχρις ότου γίνει αντιληπτή η τονική μυική σύσπαση.

Η επαλήθευση  του εντοπισμού του μυός γίνεται με τον ίδιο τρόπο, όπως όταν ο ασθενής έχει άθιχτο λάρυγγα. Ζητείται ο από τον ασθενή να τεντώσει τους μυς του τραχήλου του, ώστε να βεβαιωθεί ο ιατρός  ότι η βελόνη δεν βρίσκεται μέσα σε κάποιον κάτωθεν του υοειδούς μυ, οπόταν θα προκληθεί αυξημένη δραστηριότητα. Μόλις γίνει αισθητό ότι η βελόνη  βρίσκεται μέσα στον κρικοφαρυγγικό μυ, ο ασθενής μπορεί να καταπιεί και αυτό επιβεβαιώνει ότι έχει εντοπιστεί ο μυς.

Γίνεται αναρρόφηση και ακολουθεί η ένεση του Botox Επειδή δεν υπάρχει ανησυχία για το αν θα προκληθεί εισρόφηση, όπως αυτό ισχύει για τα άτομα με άθιχτο λάρυγγα, συνήθως ενένται 50 μονάδες σε κάθε πλευρά του κροκοφαρυγγικού μυός [23].

Βιβλιογραφική τεκμηρίωση

1.Cock C, Jones CA, Hammer MJ, Omari TI, McCulloch TM. Modulation of Upper Esophageal Sphincter (UES) Relaxation and Opening During Volume Swallowing. Dysphagia. 2017 Apr;32(2):216-224.

2. Hammond CS, Davenport PW, Hutchison A, Otto RA. Motor innervation of the cricopharyngeus muscle by the recurrent laryngeal nerve. J Appl Physiol (1985). 1997 Jul;83(1):89-94.

3.Allen JE. Cricopharyngeal function or dysfunction: what's the deal? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Dec;24(6):494-499 

4.Pearson WG Jr, Langmore SE, Yu LB, Zumwalt AC. Structural analysis of muscles elevating the hyolaryngeal complex. Dysphagia. 2012 Dec;27(4):445-51. doi: 10.1007/s00455-011-9392-7.

5.Pazardzhikliev DD, Yovchev IP. Influence of age on pharyngoesophageal spasm rates in laryngectomees. Folia Med (Plovdiv). 2007;49(3-4):42-5.

6.Tulunay-Ugur OE, Eibling D. Geriatric Dysphagia.  Clin Geriatr Med. 2018 May;34(2):183-189. doi: 10.1016/j.cger.2018.01.007. 

7.Jeong SH, Kim YJ, Kim YJ, Park KD, Kim EJ, Chung JW, Kwon KA, Kim KO, Park DK, Kim JH, Cho JH. Endoscopic botulinum toxin injection for treatment of pharyngeal dysphagia in patients withcricopharyngeal dysfunction. Scand J Gastroenterol. 2018 Oct - Nov;53(10-11):1201-1205. 

8.Li ZW, Zhou SH. [Laryngopharyngeal reflux disease and laryngeal precancerous lesions]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2017 Aug 7;52(8):637-639. 

9.Hongmei Jiao, Ling Mei, Tarun Sharma, Mark Kern, Patrick Sanvanson, Reza Shaker. A human model of restricted upper esophageal sphincter opening and its pharyngeal and UESdeglutitive pressure phenomena. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2016 Jul 1; 311(1): G84–G90. 

10.Mu L, Sanders I. Muscle fiber-type distribution pattern in the human cricopharyngeus muscle. Dysphagia. 2002 Spring;17(2):87-96.

11.Uchida K. [Pathophysiology and Therapeutic Approach of Pulmonary Aspiration]. Masui. 2016 Jan;65(1):13-22.

12. Kelly E.A., Koszewski I.J., Jaradeh S.S., Merati A.L., Blumin J.H., Bock J.M. Botulinum toxin injection for the treatment of upper esophageal sphincter dysfunction. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2013;122:100–108. doi: 10.1177/000348941312200205. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

 13. Kelly E.A., Koszewski I.J., Jaradeh S.S., Merati A.L., Blumin J.H., Bock J.M. Botulinum toxin injection for the treatment of upper esophageal sphincter dysfunction. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2013;122:100–108. doi: 10.1177/000348941312200205. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Chavez Y.H., Ciarleglio M.M., Clarke J.O., Nandwani M., Stein E., Roland B.C. Upper esophageal sphincter abnormalities: Frequent finding on high-resolution esophageal manometry and associated with poorer treatment response in achalasia. J. Clin. Gastroenterol. 2015;49:17–23. doi: 10.1097/MCG.0000000000000157.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Regan J., Murphy A., Chiang M., McMahon B.P., Coughlan T., Walshe M. Botulinum toxin for upper oesophageal sphincter dysfunction in neurological swallowing disorders. Cochrane Database Syst. Rev.2014;5:CD009968. [PubMed] [Google Scholar]

16. Kuhn M.A., Belafsky P.C. Management of cricopharyngeus muscle dysfunction. Otolaryngol. Clin. North Am.2013;46:1087–1099. doi: 10.1016/j.otc.2013.08.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Drendel M., Carmel E., Kerimis P., Wolf M., Finkelstein Y. Cricopharyngeal achalasia in children: Surgical and medical treatment. Isr. Med. Assoc. J. 2013;15:430–433. [PubMed] [Google Scholar]

18. Terre R., Panades A., Mearin F. Botulinum toxin treatment for oropharyngeal dysphagia in patients with stroke. Neurogastroenterol. Motil. 2013;25:896–e702. doi: 10.1111/nmo.12213. [PubMed] [CrossRef][Google Scholar]

19. Schneider I., Thumfart W.F., Pototschnig C., Eckel H.E. Treatment of dysfunction of the cricopharyngeal muscle with botulinum a toxin: Introduction of a new, noninvasive method. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.1994;103:31–35. doi: 10.1177/000348949410300105. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Blitzer A., Brin M.F. Use of botulinum toxin for diagnosis and management of cricopharyngeal achalasia.Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997;116:328–330. doi: 10.1016/S0194-5998(97)70267-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21.Giuseppe Brisinda, Nicola Sivestrini, Giuseppe Bianco, Giorgio Maria. Treatment of Gastrointestinal Sphincters Spasms with Botulinum Toxin A. Toxins (Basel) 2015 Jun; 7(6): 1882–1916. Published online 2015 May 29. doi: 10.3390/toxins7061882

22.Sharma SD, Kumar G, Eweiss A, Chatrath P, Kaddour H. Endoscopic-guided injection of botulinum toxin into the cricopharyngeus muscle: our experience. J Laryngol Otol. 2015 Oct;129(10):990-5. doi: 10.1017/S0022215115002327.

23. Benninger MS. , Knot, P.D. Cricopharyngeus Muscle Dysfunction. InTechniqus of Botulinum Toxin Injections in the Head and Neck. pp. 64-68, Plural Publishing 2012

24.Khemani S, Govender R, Arora A, O'Flynn PE, Vaz FM. Use of botulinum toxin in voice restoration after laryngectomy. J Laryngol Otol. 2009 Dec;123(12):1308-13. doi: 10.1017/S0022215109990430. Epub 2009 Jul 16.

25.Crary MA, Glowasky AL. Using botulinum toxin A to improve speech and swallowing function following totallaryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996 Jul;122(7):760-3.

26.Zormeier MM,  Meleca RJ, Simpson ML, Dworkin JP, Klein R, Gross M, Mathog RH. Botulinum toxin injection to improve tracheoesophageal speech after total laryngectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Mar;120(3):314-9.

27. Benyamini L, Gil Z, Cohen JT.. Management of aphonic patients following total laryngectomy and trachea esophageal puncture. Isr Med Assoc J. 2014 Dec;16(12):768-70.

28.Chone CT, Teixeira C, Andreollo NA, Spina AL, Barcelllos IH, Quagliato E, Crespo AN. Botulinum toxin in speech rehabilitation with voice prosthesis after total laryngectomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2008 Mar-Apr;74(2):230-4.

29. Blitzer A, Komisar A, Baredes S, Brin MF, Stewart C. Voice failure after tracheoesophageal puncture: management with botulinum toxin. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Dec;113(6):668-70.

30.Lucian Sulica, Andrew Blitzer, Botulinum toxin treatment of upper esophageal sphincter hyperfunction. June 2004,Volume 15, Issue 2, Pages 107–109