botulinumtoxin.gr

Σπασμωδικό ραιβόκρανο ή αυχενική δυστονία: Θεραπεία με βοτουλινική τοξίνη©

Το σπασμωδικό ραιβόκρανο ή αυχενική δυστονία είναι μια εστιακή δυστονία των μυών του αυχένα και του ώμου. Η δυστονία αυτή συνοδεύεται από συστροφή και κλίση της κεφαλής και του τραχήλου προς την πλευρά του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, που έχει βραχυνθεί, λόγω της μυϊκής σύσπασης, ενώ ο πώγωνας παίρνει αντίθετη κατεύθυνση. Οι μυϊκές συσπάσεις των μυϊκών ινών που συμμετέχουν στο ραιβόκρανο είναι επώδυνες. Το ραιβόκρανο αποτελεί αναπηρία, διότι εκτός από τους πόνους που το σνοδεύουν, προσδίδει ανώμαλη στάση στην κεφαλή του πάσχοντος με επακόλουθο την κοινωνική του απόσυρση [1].

Δρ Καραπάντζου Χρυσάνθη

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Goetingen, Γερμανίας,Αναπληρώτρια Καθηγήτρια της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ludwig-Maximilian του Μονάχου, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία, Ιδρύτρια της μονάδας εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ, στην Δράμα, Γ. Ζερβού 19 (3ος Όροφος), Τ.Κ. 661 00. Τηλ.: 25210 57557, Κιν.: 6937377549, e-mail: chrisanthi24@yahoo.gr

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης
Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιατρικός Ερευνητής, Συγγραφέας, ΚόρινθοςΤηλ. 6944280764

Ιδρυτής της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία

Δρ Παυλιδέλης Βασίλειος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Εξειδικευμένος στη Ρινοπλαστική - Ωτοπλαστική και Πλαστική Χειρουργική Προσώπου, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Bochum

Ιδρυτικό μέλος της της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία Παραδείσου 34, Μαρούσι 151 25, Τηλ.2106852655

Αναστασόπουλος Γεώργιος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος

Ιδρυτικό μέλος της της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία, Λεωφ. Κηφισίας 71, Αθήνα 115 23, τηλ. 21 0699 8620

Νικολαϊδης Ευάγγελος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος

Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία Αρτεμισιας 2, 1ος όροφος, Κως 853 00, τηλ.2242 300614

Τζαμτζής Σπύρος,

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος

Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία

Γιδογιάννου Ιωάννου 35, Άμφισσα, 33100, ΦΩΚΙΔΑΣ

Δρ Φωτόπουλος Ηλίας

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών

Ιδρυτικό μέλος της της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία, Μαρκ. Μπότσαρη 1, Γλυφάδα 166 75. Τηλ. 6944413208

Επιδημιολογία του ραιβοκράνου

Η αυχενική δυστονία είναι μια σχετικά ασυνήθιστη νόσος και η επίπτωσή της ποικίλει από χώρα σε χώρα. Η συχνότητα της αυχενικής δυστονίας μπορεί να φτάσει την αναλογία 1.2/10⁵.

Συγκρίνοντας τη συχνότητα της αυχενικής δυστονίας και άλλων νευρολογικών νοσημάτων , η αυχενική δυστονία είναι λιγότερο συχνή από την παράλυση του Βell (25.4/10⁵). Όμως είναι συχνότερη από τη βαριά μυασθένεια (0.3/10⁵) και έχει έναν επιπολασμό συγκρίσιμο με αυτόν της αμυατροφικής πλάγιας σκλήρυνσης (1.8/10⁵) και του συνδρόμου Guillain-Barré (1.7/10⁵) [2].

Αιτίες και ταξινόμηση του ραιβοκράνου

Το ραιβόκρανο μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις ηλικίες , από τη νεογνική μέχρι την ενήλικη ζωή, διότι μπορεί να είναι συγγενές ή επίκτητο και να εμφανιστεί μετά τον τοκετό..

Η σύγχρονη ταξινόμηση του ραιβοκράνου βασίζεται στις δυναμικές ποιότητες και την παθογένεση της δυστονίας.

Όλα τα ραιβόκρανα μπορεί να ταξινομηθούν, είτε ως μη παροξυσμικά (μη δυναμικά) ή παροξυσμικά (δυναμικά).

Οι αιτίες του μη παροξυσμικού ραιβοκράνου μπορεί να είναι συγγενείς μυϊκές, οστικές, του κεντρικού και περιφερικού νευρικού συστήματος, οφθαλμικές και μη μυϊκές, των μαλακών μορίων ή ιστών.

Στο παροξυσμικό ραιβόκρανο κατατάσσεται το καλόηθες παροξυσμικό ραιβόκρανο, το σπασμωδικό ραιβόκρανο (αυχενική δυστονία), το σύνδρομο Sandifer , ραιβόκρανο μετά από λήψη ορισμένων φαρμάκων, μετά από αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης και μετά από διαταραχή μετατροπής [3].

Ορισμοί και ιστορικά δεδομένα

Ο όρος ραιβόκρανο [ραιβός-ή-όν (Ιπποκράτης) = καμπύλος. Ραιβόν (Ησύχιος, Γαληνός)

Ο Pantagruel, o γίγαντας ήρωας του Rabelais με το δυστονικό τράχηλο

= επικαμπές, το μη ορθόν, καμπύλον, στρεβλόν, σκαμβόν + κρανίον (Ιπποκράτης)]περιγράφηκε για πρώτη φορά για τη περιγραφή περιπτώσεων δυστονίας του τραχήλου.

Κατά τον 16ο αιώνα ο Γάλλος François Rabelais (1494–1553) διάσημος γιατρός και θεατρικός συγγραφέας περιγράφει στα βιβλία του το γιό του ήρωά του, Γαργαντούα, τον Pantagruel ως ένα γίγαντα με κινητικές διαταραχές του τραχήλου και χρησιμοποίησε προς τούτο τον όρο torti colli από τα Λατινικά “...afin qu’il ne fust torti colli”.

Το 1901, ο Joseph Destarac χρησιμοποίησε τον όρο torticollis spasmodique για την περιγραφή του δυστονικού τραχήλου και πυελικών κινήσεων σε ένα 17χρονο κορίτσι [5].

Ο Destarac, με έμφαση περιέγραψε ότι αυτές οι σπασμωδικές κινήσεις συνέβαιναν κατά τη διάρκεια της δράσης και ανακουφιζόντουσαν κατά την ανάπαυση και με διάφορες κινήσεις [6].

Ο όρος δυστονία επινοήθηκε το 1911, όταν ο Hermann Oppenheim περιέγραψε μια νόσο του μυϊκού τόνου και πρότεινε τον όρο παραμορφωτική μυική δυστονία [dystonia musculorum deformans [7].

Ο όρος αυτός της δυστονίας έτυχε συντόμευσης το 1984 και το 2013 η e International Consensus Committee of the European Federation of Neurologic Societies πρότεινε τον ακόλουθο αναθεωρημένο ορισμό της δυστονίας [8]:

Δυστονία είναι μια κινητική διαταραχή, που χαρακτηρίζεται από επίμονες ή διαλείπουσες μυϊκές συσπάσεις, που προκαλούν ανώμαλες, συχνά επαναλαμβανόμενες κινήσεις, στάσεις ή και τα δύο. Οι δυστονικές κινήσεις γίνονται με τον ίδιο τρόπο, συστροφικές και τρομώδεις. Η δυστονία συχνά ξεκινάει ή επιδεινώνεται με εκούσια δράση και σχετίζεται με κατακλυσμιαία μυική ενεργοποίηση [8].

Οι περισσότεροι γραμμωτοί μύες που δέχονται νεύρωση από περιφερικούς κλάδους του κεντρικού νευρικού συστήματος εκτελούν εκούσιες κινήσεις και μπορεί να επηρεαστούν από τη δυστονία. Στην περίπτωση των μυών του τραχήλου η κατάσταση αναφέρεται ως αυχενική δυστονία, η οποία είναι η συνηθέστερη μορφή εστιακής δυστονίας [8-13].

Η αυχενική δυστονία μπορεί να αποτελεί μια επί μέρους δυστονία της γενικευμένης δυστονίας [14, 15].

Η ακούσια σύσπαση των μυών του τραχήλου στην αυχενική δυστονία οδηγεί σε μια ευρεία ποικιλία ανωμάλων στάσεων της κεφαλής. Το ραιβόκρανο είναι ο όρος που περιγράφει τη στροφή της κεφαλής γύρω από την επιμήκη άξονά της με κλίση της κεφαλής προς τον ώμο.

Ο όρος πλαγιόκρανο (laterocollis) είναι μορφή αυχενικής δυστονίας κατά την οποία κάμπτεται ομοιόμορφα και επαναλαμβανόμενα η κεφαλή με κατεύθυνση του πτερυγίου του ωτός προς το σύστοιχο ώμο.

Το προσθιόκρανο (anterocollis) είναι μορφή αυχενικής δυστονίας , η οποία συνοδεύεται από ομοιόμορφες, επαναλαμβανόμενες μυικές συσπάσεις, που προκαλούν κάμψη του τραχήλου με τον πώγωνα να κατευθύνεται στο στήθος . Έχουν περιγραφεί κυρίως στο πλαίσιο των παρκινσονικών κινητικών διαταραχών, στις οποίες περιλαμβάνεται η νόσος του Parkinson και η πολλαπλή μυική ατροφία [16].

Ο όρος οπισθιόκρανο (retrocollis) περιγράφει την έκταση της κεφαλής στο μέσο ή οβελιαίο επίπεδο, κατά την οποία κατευθύνεται ο πώγωνας προς τα πάνω και το ινίον κινείται προς τη ράχη του σώματος [17, 18, 19].

O όρος περιστροφικό ραιβόκρανο (rotational collis) περιγράφει την παραμονή της κεφαλής στην ορθία θέση αλλά με μόνιμη στροφή δεξιά ή αριστερά.

Οι παραπάνω μορφές ραιβοκράνου μπορεί να συμβαίνουν μεμονωμένες ή σε συνδυασμό.

Αυτό που ισχύει και με όλες τις δυστονίες, η αιτία του ραιβοκράνου είναι άγνωστη και η φαρμακευτική θεραπεία σε γενικές γραμμές δεν είναι αποτελεσματική, ούτε έχει επιβεβαιωθεί κάποια μόνιμη θεραπεία μακράς διαρκείας με οποιαδήποτε από τις γνωστές θεραπείες. Αν υπάρχει και η δυνατότητα της χειρουργικής αντιμετώπισης του ραιβοκράνου, εν τούτοις οι διατομές των μυών που συμμετέχουν στο ραιβόκρανο προκαλούν σοβαρές αναπηρίες.

Μέχρις στιγμής, οι ενέσεις με βοτουλινική τοξίνη στους πάσχοντες μυς αποτελούν μιαν αποτελεσματική συμπτωματική θεραπεία για μεγάλο αριθμό ασθενών.

Μύες που συμμετέχουν στην πρόκληση του ραιβοκράνου

Η ανατομική των μυών του τραχήλου και του αυχένα, που κυρίως συμμετέχουν στην πρόκληση του ραιβοκράνου είναι ο στερνοκλειδομαστοειδής, ο σπληνιοειδής

κεφαλικός και ο τραπεζοειδής. Λεπτομερή γνώση της έκφυσης και κατάφυσης αυτών των μυών είναι απαραίτητη για την ενδομυϊκή ένεση με βοτουλινική τοξίνη, προκειμένου να αρθεί ο δυστονικός σπασμός αυτών των μυών των ατόμων με ραιβόκρανο.

Ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς είναι ο μυς στον οποίο κυρίως γίνεται η ένεση της βοτουλινικής τοξίνης. Ο μυς αυτός εκφύεται με δύο κεφαλές τη στερνική και την κλειδική. Η στερνική κεφαλή εκφύεται από την προσθία επιφάνεια της λαβής του στέρνου. Η κλειδική κεφαλή εκφύεται από την άνω επιφάνεια του μέσου τριτημορίου της κλείδας.

Η κατάφυση του στερνοκλειδομαστοειδούς γίνεται στην έξω επιφάνεια της μαστοειδούς αποφύσεως, στο έξω ήμισυ της στο έξω ήμισυ της αυχενικής γραμμής του ινιακού οστού

Ο σπληνιοειδής κεφαλικός μυς είναι ένας οπίσθιος αυχενικός μυς που εκφύεται από το κατώτερο ήμισυ του αυχενικού συνδέσμου και την άκανθα του 7ου αυχενικού και του 3ου ή 4ου άνω θωρακικού σπονδύλου. Καταφύεται στη μαστοειδή απόφυση του κροταφικού οστού και στην έξω μοίρα της άνω αυχενικής γραμμής και την εγκάρσια απόφυση των ανώτερων αυχενικών σπονδύλων

Ο τραπεζοειδής μυς εκφύεται από το έσω μέρος της άνω αυχενικής γραμμής, από τις ακανθώδεις αποφύσεις των αυχενικών σπονδύλων εμμέσως δια του αυχενικού συνδέσμου και από τις ακανθώδεις αποφύσεις όλων των θωρακικών σπονδύλων όλων.

Η άνω μοίρα του καταφύεται στο έξω τριτημόριο της κλείδας. Η ινιακή έκφυση αυτής της μοίρας διατιτραίνεται από το μείζον ινιακό νεύρο. Η μέση μοίρα είναι ισχυρή και εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις των κατωτέρων αυχενικών και των ανωτέρων θωρακικών σπονδύλων και καταφύεται στο ακρώμιο. Η κάτω μοίρα εκφύεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις των κατωτέρων θωρακικών σπονδύλων, φέρεται προς τα άνω και έξω και καταφύεται με τένοντα στην ωμοπλατιαία άκανθα [20].

Θεραπεία του ραιβοκράνου με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης

Η βοτουλινική τοξίνη [BoNT] και ιδιαίτερα η BoNT/A και η BoNT/B έχει χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία πολλών νευρωνικών διαταραχών, αξιοποιώντας την ικανότητά της να επηρεάζει ένα ευρύ φάσμα φυσιολογικών λειτουργιών, που εκτείνεται από την ελάττωση της μυϊκής σύσπασης μέχρι την ανακούφιση του πόνου [21].

Εξ αιτίας της υψηλής αποτελεσματικότητάς τους, την ανοχή που δείχνουν οι ασθενείς προς το φάρμακο, τη διάρκεια των αποτελεσμάτων και το ικανοποιητικό προφίλ τους, οι βοτουλινικές τοξίνες είναι σήμερα οι πλέον χρησιμοποιούμενες θεραπευτικές πρωτεΐνες [22].

Η επιλογή του κατάλληλου σκευάσματος βοτουλινικής τοξίνης Α γίνεται βάσει της εμπειρίας και της εκπαίδευσης που έχει ο κάθε γιατρός στην ασφαλή χρήση του. Σήμερα κυκλοφορούν στο εμπόριο διάφορα σκευάσματα βοτουλινικής τοξίνης Α για τη θεραπεία της αυχενικής δυστονίας, όπως:

Dysport (abobotulinumtoxinA, Ipsen Biopharm, Slough, UK),

Botox (onabotulinumtoxinA, Allergan, Irvine, CA, USA), και

Xeomin (incobotulinumtoxinA, Merz Pharmaceuticals GmBH, Frankfurt, Germany).

Για την έκφραση της ισχύος αυτών των παρασκευασμάτων χρησιμοποιούνται Διεθνείς Μονάδες (ΙU). Παρά τούτο, οι μονάδες για το κάθε προϊόν δεν είναι ισοδύναμες και υπάρχουν αμφιλεγόμενες απόψεις, που αφορούν την ιδανική δόση μετατροπής της αναλογίας μεταξύ του Dysport και του Botox [23].

Το Botox συνήθως φέρεται συσκευασμένο σε φιαλίδιο των 100 μονάδων, ενώ το Dysport σε φιαλίδια των 500 μονάδων και η μέση συνιστώμενη δόση για τους ασθενείς με αυχενική δυστονία είναι 200 μονάδες του Botox (δύο φιαλίδια) ή 500μονάδες του Dysport (1 φιαλίδιο) [24, 25].

Όταν οι βοτουλινική τοξίνη ενίεται σε σκελετικό μυ δρα διασπώντας την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστή στις νευρομυϊκές συνάψεις, προκαλώντας παροδική εξασθένιση του μυός. Λόγω της παροδικής φύσης του αποτελέσματος της βοτουλινικής τοξίνης χρειάζεται η επαναχωρήγησή της σε ορισμένα χρονικά διαστήματα προκειμένου να διατηρηθεί η κλινική βελτίωση [26, 27].
Οι ενέσεις BoNT είναι η θεραπεία εκλογής για την αυχενική δυστονία [28].

Η αποτελεσματικότητα και ασφάλεια της βοτουλινικής τοξίνης κατά τη θεραπεία της αυχενικής δυστονίας είναι καλά επιβεβαιωμένη. Υπάρχουν αρκετές δημοσιεύσεις που αναφέρουν ότι η θεραπεία με βοτουλινική νευροτοξίνη βελτιώνει τη ζωή των πασχόντων από αυχενική δυστονία [29].

Το 50-90% των πασχόντων αναφέρει βελτίωση των δυστονικών συμπτωμάτων και του πόνου που σχετίζεται με τη δυστονία [30].

Παρά τούτο, η θεραπεία με BoNT δεν εξαλείφει τη χρήση της φαρμακοθεραπείας στους ασθενείς με με αυχενική δυστονία, διότι οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν αντίσταση προς αυτές τις τοξίνες. Αυτό έχει ως επακόλουθο μερικοί ασθενείς να χρειάζονται συνδυασμό θεραπειών, που μπορούν να περιορίσουν τον πόνο και τις κινήσεις της κεφαλής [31].

Η διάρκεια του κλινικού οφέλους της βοτουλινικής τοξίνης είναι σημαντικός παράγοντας για τη θεραπεία. Όσο μακρύτερη είναι η διάρκεια του αποτελέσματος τόσο περιορίζεται η ανάγκη επανάληψης της θεραπείας, πράγμα που συμβάλει στον περιορισμό των δαπανών θεραπείας των ασθενών [32].

Η διάρκεια της θεραπείας μπορεί να επηρεαστεί από την ποσότητα της χρησιμοποιούμενης δόσης. Οι μεγαλύτερες δόσεις, γενικά είναι αποδεκτό ότι προκαλούν μακρύτερης διάρκειας κλινικό όφελος, μέχρις ενός ορισμένου σημείου. Καθώς τα ποικίλα εμπορικά σκευάσματα βοτουλινικής τοξίνης δεν είναι εναλλάξιμα και διαφέρουν το ένα από το άλλο στις μονάδες βιολογικής δράσης, είναι δυνατόν, οι διαφορές που υπάρχουν μεταξύ τους να επηρεάσουν τη διάρκεια του κλινικού οφέλους, ακόμη και όταν χρησιμοποιούνται στις εγκεκριμένες μονάδες δόσεων [33].

Από το 2000 που χρησιμοποιείται η οναβοτουλινικήτοξίνηΑ [ onabotulinumtoxinA (BOTOX®; Allergan, Inc.)] έχει γίνει αποδεκτό στις ΗΠΑ ότι περιορίζει τη σοβαρότητα της ανώμαλης θέσης της κεφαλής και του τραχήλου, καθώς και του πόνου στους ενηλίκους ασθενείς [34].

Αφήνοντας τουλάχιστον ένα τρίμηνο χρονικό μεσοδιάστημα μεταξύ κάθε συνεδρίας των ενέσεων [35]. Το τυπικό χρονικό μεσοδιάστημα μεταξύ των ενέσεων στην κλινική πράξη είναι 3-4 μήνες [36, 37].

Τεχνική των ενέσεων βοτουλινικής τοξίνης

Οι ενέσεις της βοτουλινικής τοξίνης γίνονται κυρίως στον στερνοκλειδομαστοειδή, τον τραπεζοειδή και τον σπληνιοειδή κεφαλικό μυ. Η απόφαση σε ποιο μυ και σε ποια σημεία θα γίνουν οι ενέσεις λαμβάνεται, εκτιμώντας προσεκτικά την κατάσταση των μυών σε διάφορες θέσεις της κεφαλής.

Συνιστάται οι ενέσεις να γίνονται κάτω από ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο, για να προληφθεί η είσοδος της βελόνας σε κάποιο αγγείο.

Αν και είναι χρήσιμη η ηλεκτρομυογραφία, εν τούτοις αυτή μπορεί να μη χρειαστεί όταν η ενέσεις γίνονται στον στερνοκλειδομαστοειδή, του οποίου τα όρια γίνονται αντιληπτά με την κλινική ψηλάφηση.

Η απόφαση για το ποιος μυς θα δεχτεί τις ενέσεις εξαρτάται από τον τύπο της δυστονίας. Στο ραιβόκρανο γίνονται ενέσεις στον ετερόπλευρο στερνοκλειδομαστοειδή και τον ομόπλευρο σπληνιοειδή.

Στο πλαγιόκρανο γίνονται ενέσεις στον στερνοκλειδομαστοειδή, σπληνιοειδή, τραπεζοειδή και τον σκαληνό.

Στον αμφοτερόπλευρο οπισθόκρανο γίνονται ενέσεις στον σπληνιοειδή και τον τραπεζοειδή.

Στον αμφοτερόπλευρο οπισθόκρανο γίνονται ενέσεις στον σπληνιοειδή και τον τραπεζοειδή μυ.

Στον αμφοτερόπλευρο προσθιόκρανο γίνονται ενέσεις στον στερνοκλειδομαστοειδή [38].

Οι ενέσεις μπορεί να γίνουν στον ομόπλευρο ή ετερόπλευρο τραπεζοειδή σε περιπτώσεις ραιβοκράνου και στον ετερόπλευρο τραπεζοειδή σε περιπτώσεις πλαγιόκρανου

Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη και η αντιμετώπιση του πόνου που συνοδεύει την αυχενική δυστονία, όταν αποφασίζεται η δόση της βοτουλινικής τοξίνης και ο μυς που θα την δεχτεί [39].

Είναι χρήσιμο να δίδεται προτεραιότητα στους ειδικούς στόχους του ασθενούς, όπως ο περιορισμός του πόνου και ακολούθως η βελτίωση της ικανότητάς του να εργάζεται [40].

Η συνολική δόση της BoNT που χρησιμοποιείται στην αυχενική δυστονία, ποικίλει και εξαρτάται από το σκεύασμα που έχει επιλεχτεί να χορηγηθεί.

Η συνιστώμενη δόση έναρξης θεραπείας με Dysport® είναι 500U, η οποία προσφέρει σημαντικά οφέλη με ασήμαντες παρενέργειες [41, 42]. Η συνιστώμενη συνολική αποτελεσματική δόση θεραπείας με Botox® είναι 100 και 300 U [43].

Συνήθως γίνονται ενέσεις σε 2 έως 4 μυς αν και μπορεί να γίνουν σε 2 έως 8 σημεία, ανά μυ με μεγαλύτερο αριθμό σημείων ενέσεων σε μεγαλύτερους μυς ή σε ευρύτερες περιοχές αυξημένης μυϊκής δραστηριότητας (βλέπε εικόνες)

Σε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες έχει βρεθεί ότι μπορεί να προκληθεί αποτελεσματικότητα με μια ενδιάμεση δόση 100 έως 140 U του Botox, εξαπλώνονται μεταξύ των μυών στους οποίους έγιναν οι ενέσεις και μεταξύ των 20 έως 90 Uανά μυ [44, 45].

Η δοσολογία ποικίλει από ασθενή σε ασθενή και γι΄αυτό θα πρέπει να εξατομικεύεται. Μια λογική προσέγγιση είναι η χορήγηση μιας μέσης δόσης γύρω στις 12 U, η οποία μπορεί να αυξηθεί μέχρι τις 250 U, αν αποδείχτηκαν αναποτελεσματικές οι μικρότερες δόσεις. Παρά ταύτα η τελική συχνότητα επιτυχίας της θεραπείας φτάνει το 70% [46].

Αιτίες αποτυχίας της θεραπείας της αυχενικής δυστονίας με βοτουλινική τοξίνη

Η κυριότερη αιτία αποτυχίας της θεραπείας της αυχενικής δυστονίας με BoNT/A είναι η ανάπτυξης αντίστασης στην τοξίνη. Η μακρόχρονη χρήση της BoNT μπορεί να οδηγήσει στην παραγωγή ουδετεροποιητικών αντισωμάτων, που μπορεί να διαταράξουν την κινική αποτελεσματικότητα.

Η υψηλότερη δόση, ανά συνεδρία και οι συχνές ενέσεις σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ανοσοαντίστασης [47].

Γιαυτό το λόγο, θα πρέπει να δίδεται η ελάχιστη απαραίτητη δόση που θα προκαλεί ικανοποιητικό αποτέλεσμα. Προς αποφυγήν ανάπτυξης ανοσοαντίστασης θα πρέπει να αποφεύγονται οι αναμνηστικές δόσεις, όπως και οι συχνές ενέσεις, που θα αποφασίζεται η χορήγησή τους ανάλογα με τις περιστάσεις [48].

Έχει βρεθεί ότι υπάρχει 100% συσχέτιση μεταξύ της αποτυχίας της θεραπείας και της παρουσίας αντισωμάτων και μάλιστα αυτό το γεγονός είναι συνηθέστερο στους ασθενείς με αυχενική δυστονία, συγκριτικά με άλλους δυστονικούς ασθενείς.

Αυτό πιθανόν να οφείλεται στις υψηλότερες δόσεις της τοξίνης που χρειάζεται για να βελτιώσει την αυχενική δυστονία.

Παρά τούτο αντι-BoNTαντισώματα υπάρχουν στο 9.2% των ασθενών με αυχενική δυστονία, που ανταποκρίνονται στη θεραπεία και μπορεί να παρατηρηθούν μετά από χορήγηση αθροιστικών δόσεων με παρεμβολή μικρών χρονικών διαστημάτων μεταξύ των εφαρμογών. Αυτή η διαφορά μεταξύ των ασθενών μπορεί να εξηγηθεί με την γενετική προδιάθεση [49, 50, 51].

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση

1.Ji Young Yun, Md, Jae Woo Kim, Md, PhD, Hee-Tae Kim, Md, PhD, et al

Dysport and Botox at a Ratio of 2.5:1 Units in Cervical Dystonia: A Double-Blind, Randomized Study. Mov Disord. 2015 Feb; 30(2): 206–213.

2.Claypool D.W., Duane D.D., Ilstrup D.M., Melton L.J., 3rd Epidemiology and outcome of cervical dystonia (spasmodic torticollis) in Rochester, Minnesota. Mov. Disord. 1995;10:608–614. doi: 10.1002/mds.870100513. [PubMed] [Cross Ref]

3.Tomczak KK, Rosman NP. Torticollis. J Child Neurol. 2013 Mar;28(3):365-78. doi: 10.1177/0883073812469294. Epub 2012 Dec 26.

4.Tibbetts R.W. Spasmodic torticollis. J. Psychosom. Res.1971;15:461–469. doi: 10.1016/0022-3999(71)90028-6.[PubMed ][ Cross Ref]

5. Destarac L. Torticollis spasmodique et spasmes fonctionelles.Rev. Neurol. 1901;9:591–597. [Ref list]

6.Destarac L. Torticollis spasmodique et spasmes fonctionelles.Rev. Neurol. 1901;9:591–597. [Ref list]

7. Oppenheim H. Neurologisches Centralblatt. Volume 30. Veit; Leipzig, Germany: 1911. Über eine eigenartige Krampfkrankheit des kindlichen und jugendlichen Alters (Dysbasia lordotica progressiva, Dystonia musculorum deformans) pp. 1090–1107.

8. Steeves T.D., Day L., Dykeman J., Jette N., Pringsheim T. The prevalence of primary dystonia: A systematic review and meta-analysis. Mov. Disord. 2012;27:1789–1796. doi: 10.1002/mds.25244. [PubMed] [ Cross Ref]

9. Defazio G., Abbruzzese G., Livrea P., Berardelli A. Epidemiology of primary dystonia. Lancet Neurol.2004;3:673–678. doi: 10.1016/S1474-4422(04)00907-X. [PubMed] [Cross Ref]

10. Tarsy D., Simon D.K. Dystonia. N. Engl. J. Med. 2006;355:818–829. doi: 10.1056/NEJMra055549.[ PubMed] [Cross Ref]

11. Dauer W.T., Burke R.E., Greene P., Fahn S. Current concepts on the clinical features, aetiology and management of idiopathic cervical dystonia. Brain. 1998;121:547–560. doi: 10.1093/brain/121.4.547. [PubMed] [Cross Ref]

12. Stacy M. Idiopathic cervical dystonia: An overview. Neurology. 2000;55:S2–S8. [PubMed]

13. Albanese A., Bhatia K., Bressman S.B., Delong M.R., Fahn S., Fung V.S., Hallett M., Jankovic J., Jinnah H.A., Klein C., et al. Phenomenology and classification of dystonia: A consensus update. Mov. Disord.2013;28:863–873. doi: 10.1002/mds.25475. [PMC free article] [ PubMed] [Cross Ref]

14. Dauer W.T., Burke R.E., Greene P., Fahn S. Current concepts on the clinical features, aetiology and management of idiopathic cervical dystonia. Brain. 1998;121:547–560. doi: 10.1093/brain/121.4.547. [PubMed] [Cross Ref]

15. Stacy M. Idiopathic cervical dystonia: An overview. Neurology. 2000;55:S2–S8. [PubMed]

16.Papapetropoulos S, Tuchman A, Sengun C, Russell A, Mitsi G, Singer C. Anterocollis: clinical features and treatment options. Med Sci Monit. 2008 Sep;14(9):CR427-30.

17. Dauer W.T., Burke R.E., Greene P., Fahn S. Current concepts on the clinical features, aetiology and management of idiopathic cervical dystonia. Brain. 1998;121:547–560. doi: 10.1093/brain/121.4.547. [PubMed] [Cross Ref]

18. Stacy M. Idiopathic cervical dystonia: An overview. Neurology. 2000;55:S2–S8. [PubMed]

19. Albanese A., Bhatia K., Bressman S.B., Delong M.R., Fahn S., Fung V.S., Hallett M., Jankovic J., Jinnah H.A., Klein C., et al. Phenomenology and classification of dystonia: A consensus update. Mov. Disord.2013;28:863–873. doi: 10.1002/mds.25475. [PMC free article] [PubMed] [Cross Ref]

20. Αποστολάκης Μ. Γεώργιος. Εγχειρίδιον Ανατομικής του Ανθρώπου. Αθήναι, 1953

21.Adler CH. Strategies for controlling dystonia. Overview of therapies that may alleviate symptoms.

Postgrad Med. 2000 Oct; 108(5):151-2, 155-6, 159-60. [PubMed] [Ref list]

22.Chen S. Clinical uses of botulinum neurotoxins: current indications, limitations and future developments. Toxins (Basel). 2012 Oct; 4(10):913-39. [PubMed] [Ref list]

23.Ravenni R, De Grandis D, Mazza A. Conversion ratio between Dysport and Botox in clinical practice: an overview of available evidence. Neurol Sci. 2013 Jul; 34(7):1043-8.[PubMed] [Ref list]

24.Jankovic J. Treatment of cervical dystonia with botulinum toxin. Mov Disord. 2004;19(Suppl 8):S109–S115. [PubMed]

25.Rystedt A, Zetterberg L, Burman J, Nyholm D, Johansson A. A Comparison of Botox 100 U/mL and Dysport 100 U/mL Using Dose Conversion Ratio 1: 3 and 1: 1.7 in the Treatment of Cervical Dystonia: A Double-Blind, Randomized, Crossover Trial. Clin Neuropharmacol. 2015 Sep-Oct;38(5):170-6. doi: 10.1097/WNF.0000000000000101.

26.Jankovic J, Schwartz K. Response and immunoresistance to botulinum toxin injections. Neurology.1995;45(9):1743–1746. doi: 10.1212/WNL.45.9.1743. [PubMed] [Cross Ref]

27.Brashear A, Hogan P, Wooten-Watts M, Marchetti A, Magar R, Martin J. Longitudinal assessment of the dose consistency of botulinum toxin type A (BOTOX) for cervical dystonia. Adv Ther. 2005;22(1):49–55. doi: 10.1007/BF02850184. [PubMed] [Cross Ref]

28.Albanese A., Asmus F., Bhatia K.P., Elia A.E., Elibol B., Filippini G., Gasser T., Krauss J.K., Nardocci N., Newton A, et al. EFNS guidelines on diagnosis and treatment of primary dystonias. Eur. J. Neurol. 2011;18:5–18. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03042.x. [PubMed] [ Cross Ref]

29.Slawek J., Friedman A., Potulska A., Krystkowiak P., Gervais C., Banach M., Ochudlo S. Factors affecting the health-related quality of life of patients with cervical dystonia and the impact of botulinum toxin type A injections. Funct. Neurol. 2007;22:95–100. [PubMed]

30.Berardelli A., Abbruzzese G., Bertolasi L., Cantarella G., Carella F., Curra A., de Grandis D., DeFazio G., Galardi G., Girlanda P., et al. Guidelines for the therapeutic use of botulinum toxin in movement disorders. Italian Study Group for Movement Disorders, Italian Society of Neurology. Ital. J. Neurol. Sci. 1997;18:261–269. doi: 10.1007/BF02083302. [PubMed] [Cross Ref]

31.Adler C.H., Kumar R. Pharmacological and surgical options for the treatment of cervical dystonia. Neurology. 2000;55:S9–S14. [PubMed]

32.Dressler D, Tacik P, Saberi FA. Botulinum toxin therapy of cervical dystonia: duration of therapeutic effects. J Neural Transm (Vienna). 2015 Feb;122(2):297-300. doi: 10.1007/s00702-014-1253-8. Epub 2014 Jul 23.

33.Wallace A Marsh, Deirdre M Monroe, Mitchell F Brin, and Conor J Gallagher. Systematic review and meta-analysis of the duration of clinical effect of onabotulinumtoxinA in cervical dystonia.BMC Neurol. 2014; 14: 91. Published online 2014 Apr 27. doi: 10.1186/1471-2377-14-91

34.Brashear A, Hogan P, Wooten-Watts M, Marchetti A, Magar R, Martin J. Longitudinal assessment of the dose consistency of botulinum toxin type A (BOTOX) for cervical dystonia. Adv Ther. 2005;22(1):49–55. doi: 10.1007/BF02850184. [PubMed] [Cross Ref]

35.Brashear A, Hogan P, Wooten-Watts M, Marchetti A, Magar R, Martin J. Longitudinal assessment of the dose consistency of botulinum toxin type A (BOTOX) for cervical dystonia. Adv Ther. 2005;22(1):49–55. doi: 10.1007/BF02850184. [PubMed] [Cross Ref]

36. BOTOX® [package insert] Irvine, CA: Allergan, Inc.; 2013

37.Marques RE, Duarte GS, Rodrigues FB, Castelão M, Ferreira J, Sampaio C, Moore AP, Costa J. Botulinum toxin type B for cervical dystonia. Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 13;(5):CD004315. doi: 10.1002/14651858.CD004315.pub3.

38.Berardelli A., Abbruzzese G., Bertolasi L., Cantarella G., Carella F., Curra A., de Grandis D., DeFazio G., Galardi G., Girlanda P., et al. Guidelines for the therapeutic use of botulinum toxin in movement disorders. Italian Study Group for Movement Disorders, Italian Society of Neurology. Ital. J. Neurol. Sci. 1997;18:261–269. doi: 10.1007/BF02083302. [PubMed] [Cross Ref]

39.Camfield L., Ben-Shlomo Y., Warner T.T. Epidemiological Study of Dystonia in Europe Collaborative Group. Impact of cervical dystonia on quality of life. Mov. Disord. 2002;17:838–841. doi: 10.1002/mds.10127. [PubMed ][Cross Ref]

40.Swope D., Barbano R. Treatment recommendations and practical applications of botulinum toxin treatment of cervical dystonia. Neurol. Clin. 2008;26:54–65. doi: 10.1016/S0733-8619(08)80005-9. [PubMed] [ Cross Ref]

41.Novak I., Campbell L., Boyce M., Fung V.S., Cerebral Palsy Institute Botulinum toxin assessment, intervention and aftercare for cervical dystonia and other causes of hypertonia of the neck: International consensus statement. Eur. J. Neurol. 2010;17:94–108. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03130.x. [PubMed] [Cross Ref]

42.Wissel J., Kanovsky P., Ruzicka E., Bares M., Hortova H., Streitova H., Jech R., Roth J., Brenneis C., Müller J., et al. Efficacy and safety of a standardised 500 unit dose of Dysport® (Clostridium botulinum toxin type A haemaglutinin complex) in a heterogeneous cervical dystonia population: Results of a prospective, multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, parallel group study. J. Neurol. 2001;248:1073–1078. [PubMed]

43.Comella C.L., Thompson P.D. Treatment of cervical dystonia with botulinum toxins. Eur. J. Neurol. 2006;13:16–20. doi: 10.1111/j.1468-1331.2006.01440.x. [PubMed] [Cross Ref]

44.Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, Calne S, Calne DB. Double-blind study of botulinum toxin in spasmodic torticollis. Lancet. 1986 Aug 2;2(8501):245-7.

45.Tsui JK, Eisen A, Calne DB. Botulinum toxin in spasmodic torticollis. Adv Neurol. 1988;50:593-7.

46.Greene P, Kang U, Fahn S, Brin M, Moskowitz C, Flaster E. Double-blind, placebo-controlled trial of botulinum toxin injections for the treatment of spasmodic torticollis. Neurology. 1990 Aug;40(8):1213-8.

47.Dressler D., Bigalke H. Botulinum toxin type B de novo therapy of cervical dystonia: Frequency of antibody induced therapy failure. J. Neurol. 2005;252:904–907. doi: 10.1007/s00415-005-0774-3. [PubMed ][Cross Ref]

48.Göschel H., Wohlfarth K., Frevert J., Dengler R., Bigalke H. Botulinum A toxin therapy: Neutralizing and nonneutralizing antibodies—Therapeutic consequences. Exp. Neurol. 1997;147:96–102. doi: 10.1006/exnr.1997.6580. [PubMed ][Cross Ref]

49.Jankovic J., Schwartz K. Response and immunoresistance to botulinum toxin injections. Neurology. 1995;45:1743–1746. doi: 10.1212/WNL.45.9.1743. [PubMed ][Cross Ref]

50. Jankovic J., Vuong K.D., Ahsan J. Comparison of efficacy and immunogenicity of original versus current botulinum toxin in cervical dystonia. Neurology. 2003;60:1186–1188. doi: 10.1212/01.WNL.0000055087.96356.BB. [PubMed ][Cross Ref]

51. Zuber M., Sebald M., Bathien N., de Recondo J., Rondot P. Botulinum antibodies in dystonic patients treated with type A botulinum toxin: Frequency and significance. Neurology. 1993;43:1715–1718. doi: 10.1212/WNL.43.9.1715. [PubMed ][Cross Ref]