Οι Ωτορινολαρυγγολογικές δυστονίες και η θεραπεία τους©



Δυστονία είναι μια κινητική διαταραχή, που χαρακτηρίζεται από συνεχείς ή   διακεκομμένες μυϊκές συσπάσεις, που προκαλούν ανώμαλες, συχνά επαναλαμβανόμενες κινήσεις, στάσεις ή και τα δύο.

Χελιδόνης Εμμανουήλ Ιατρός, Ωτορινολάρυγγολόγος Ομότιμος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας, Ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία Ηράκλειο, Κρήτης

Δρ Παπαδάκης Χαρίτων Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής της Ιατρικής Σχολής , Ηρακλείου, Κρήτης, Διευθυντής της ΩΡΛ Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Χανίων, Κρήτης Ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ

Δρ Χρυσάνθη Καραπάντζου Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Göttingen, Γερμανίας Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία, Δράμα, Μακεδονία ΙΑΤΡΕΙΟ: Γεωργίου Ζερβού 19, Δράμα, 66100, Τηλ.: 25210 57557, Fax: 25210 57558 Κιν.: 6937377549, 6936580860, 6937377547 chrisanthi24@yahoo.gr http://www.karapantzos.gr/

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης   Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος Οδοντίατρος,                   Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών,                   Ιδρυτικό μέλος και Ταμίας της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία, Δαμασκηνού 46, Κόρινθος 20100, Τηλ. 2741026631, 6944280764, pharmage@otenet.gr,    www.gelis.gr

Σκουλάκης Χαράλαμπος,                                     Ιατρός  Ωτορινολαρυγγολόγος Αναπκηρωτής καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας στο Ιατρικό τμήμα του Πανεπιστημίου Θεσσαλίας τηλ. 6933352005  skulakis@hotmail.com Ιδρυτικό μέλος  της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία

Οι δυστονικές κινήσεις έχουν τυπική μορφολογία, είναι συστροφικές και μπορεί να είναι τρομώδεις [1].

Στην δυστονία  μύες μιας περιοχής του σώματος συσπώνται ανεξέλεγκτα [2].

 Οι δυστονίες είναι μια ομάδα διαταραχών με πολλές διαφορετικές εκδηλώσεις, οι οποίες όμως έχουν ορισμένα κοινά χαρακτηριστικά  [3, 4, 5].

Τα κοινά τους χαρακτηριστικά είναι  οι  ακούσιες επίμονες  ή διαλείπουσες μυϊκές συσπάσεις που προκαλούν επαναλαμβανόμενες  κινήσεις ή και στάσεις με ταυτόχρονες  συσπάσεις ομάδων ανταγωνιστικών μυών.

Οι δυστονικές κινήσεις γίνονται στο ίδιο μοτίβο ή είναι συστροφικές. Μπορεί όμως να επικρατεί μια τρομοειδής κίνηση.

Οι συνηθέστερες μορφές δυστονίας, που εισβάλλουν στην ενήλικη ζωή, είναι εστιακές δυστονίες, με συμμετοχή του αυχένα (αυχενική δυστονία), περιοχή άνω προσώπου (βλεφαρόσπασμος), στόμα και κάτω γνάθος (στοματογναθική δυστονία), λάρυγγας (σπασμωδική δυσφωνία) ή κάποιο άκρο (κράμπα των γραφέων) , καθώς και άλλες εστιακές δυστονίες των χεριών

Διακρίνονται εστιακές δυστονίες, όπως το σπασμωδικό ραιβόκρανο, ο βλεφαρόσπασμος, ο σπασμός των γραφέων, καθώς και οι γενικευμένες μορφές δυστονίας.  

Η ανατομική βάση των δυστονιών

Στις δυστονίες περιλαμβάνονται κλινικά και αιτιολογικά, ποικιλόμορφες διαταραχές Υπάρχουν τόσον εκφυλιστικοί, όσο και μη εκφυλιστικοί υπότυποι δυστονιών, που είναι επακόλουθο γενετικών και επίκτητων αιτίων.

Παραδοσιακά, όλες οι δυστονίες έχουν θεωρηθεί  ως διαταραχές των βασικών γαγγλίων. Παρά τούτο, υπάρχουν υψηλού βαθμού εκτιμήσεις, ότι για την πρόκληση των δυστονιών συμμετέχουν και άλλες περιοχές του εγκεφάλου, όπως η παρεγκεφαλίδα, θάλαμος, μεσεγκέφαλος και ο φλοιός/

Πολλές από τις πρώιμες άμεσες αποδείξεις της συμμετοχής αυτών των ειδικών ανατομικών περιοχών του εγκεφάλου στην πρόκληση δυστονιών, προέρχονται από μελέτες σε πειραματόζωα με μεθόδους  φαρμακολογίας, πρόκλησης βλαβών και γενετικής,. Σ΄ αυτές τις μελέτες χρησιμοποιώντας πειραματικούς χειρισμούς  σε ορισμένες ειδικές περιοχές του εγκεφάλου παραχθήκανε άμεσες αποδείξεις για τη συμμετοχή  των βασικών γαγγλίων, της παρεγκεφαλίδας, του θαλάμου και άλλων περιοχών.

Επιπρόσθετες αποδείξεις προέρχονται επίσης από μελέτες σε ανθρώπους, χρησιμοποιώντας νευροπαθολογική, νευροαπεικονιστική, μη επεμβατική διέγερση του εγκεφάλου, καθώς και με χειρουργικές παρεμβάσεις.

Σ΄αυτές τις μελέτες, η απόδειξη είναι λιγότερο καταληκτική, διότι διακρίνοντας τις περιοχές που προκαλούν δυστονία , από εκείνες που είναι αντανάκλαση δευτερογενών αποκρίσεων σε ανώμαλες κινήσεις αποτελεί μεγαλύτερη πρόκληση [6].

  Η γενετική των δυστονιών

Είναι σημαντικό να αναγνωρίζονται οι γενετικές μορφές δυστονίας, διότι παρέχουν πολύτιμες πληροφορίες για τους πιθανούς παθογενετικούς μηχανισμούς που προκαλούν τη δυστονία

Τα τελευταία χρόνια, που αναπτύχθηκαν νέες τεχνολογίες αλληλουχίας του DNA, έχουν γίνει σοβαρά βήματα προόδου και ανακαλύψεων στο πεδίο της γενετικής της δυστονίας. Μέσα σε ένα έτος , έχουν ανακαλυφθεί τέσσερα νέα γονίδια που προκαλούν πρωτοπαθή δυστονία, ήτοι τα : CIZ1,  ANO3,  TUBB4A  και  GNAL).

Το γονίδιο  PRRT2  έχει εντοπιστεί ως η αιτία της παροξυσμικής κινησιογόνου δυστονίας (paroxysmal kinesigenic dystonia). Ενώ άλλα γονίδια, όπως το  SLC30A10  και  ATP1A3 έχουν συνδεθεί με πιο πολύπλοκες μορφές δυστονίας οι νέους φαινοτύπους της [7].

Παθογένεση των δυστονιών

Η παθογένεση της δυστονίας έχει πλέον ξεκαθαριστεί και γνωρίζουμε ότι οφείλεται σε ανώμαλη νευροπλαστικότητα, που προκαλείται από τη σχετικά σε μεγάλες ποσότητες ντοπαμίνης στο τμήμα της μήτρας  του ραβδωτού σώματος, ενώ η πρωτοπαθής πιθανή βλάβη βρίσκεται ραβδοσώμιο (striosome).  Σε ένα μοντέλο ντοπα-αποκρινόμενης δυστονίας η ντοπαμινεργική προβολή είναι πιο ελλιπής στο ραβδοσώμιο παρά στη μήτρα, πράγμα το οποίο θα μπορούσε να προκαλέσει ανισορροπία μεταξύ των άμεσων και των έμμεσων δραστηριοτήτων αυτών των οδών [14].

Με διάφορες νευρολογικές δοκιμασίες έχει βρεθεί ότι η αυχενική δυστονία σχετίζεται με ανώμαλη λειτουργία των τοπικών ανασταλτικών φλοιωδών κυκλωμάτων, εξυπηρετώντας αισθητικές διαδικασίες στο χώρο. Σημαντικό είναι ότι, αυτή η ανωμαλία σχετίζεται νε με την σωματοτοπική αντιπροσώπευση ενός άθικτου μέρους του σώματος [8].

Παθολογική φυσιολογία των δυστονιών

Οι έρευνες των τελευταίων δεκαετιών αποκάλυψαν ότι υπάρχουν τρείς γενικές παθοφυσιολογικές ανωμαλίες. Στην πρώτη γραμμή υπάρχει η απώλεια της αναστολής. Σ΄ αυτό το  γεγονός μπορεί να αποδοθεί η ευθύνη για την πρόκληση υπερβολικών κινήσεων  και για τα φαινόμενα που τις συνοδεύουν.

Μια δεύτερη ανωμαλία είναι η  δυσλειτουργία , που αφορά την αισθητικότητα  και σχετίζεται στα ήπια ενοχλήματα αισθητικότητας  των ασθενών με εστιακές δυστονίες και που μπορεί να ευθύνεται για μερικές δυσλειτουργίες της κινητικότητας.

Η Τρίτη ανωμαλία προέκυψε από  έρευνες σε πειραματόζωα, στα οποία προκλήθηκε πειραματική δυστονία και από έρευνες  ασθενών με πρωτοπαθή δυστονία. Οι έρευνες αυτές αποκάλυψαν σημαντικές αλλαγές της συναπτικής πλαστικότητας , η οποία χαρακτηρίζεται από διάσπαση της ομοιοστατικής πλαστικότητας με μία επικρατούσα διευκόλυνση της συναπτικής ενίσχυσης, μαζί με την απώλεια της ανασταλτικής συναπτικής διαδικασίας.

Υποτίθεται ότι κατά τη διάρκεια της κινητικής μάθησης  αυτή η ανώμαλη πλαστικότητα μπορεί να οδηγήσει σε μια ανώμαλη κινητοαισθητική ολοκλήρωση, που οδηγεί  στην εδραίωση  του ανώμαλου κινητικού εγγράμματος (βιοχημικό ίχνος μνήμης).

Αν πράγματι συμβαίνει αυτό , τότε απομακρύνοντας  αυτή την ανώμαλη πλαστικότητα θα μπορούσε να προκληθεί ένα άμεσο μικρό αποτέλεσμα στις δυστονικές κινήσεις, διότι όλες οι κακές κινητικές μνήμες, έχουν  ήδη ‘’μαθευτεί’’ και είναι δύσκολο να εκριζωθούν. Αυτές οι μελέτες θα μπορούσαν να εξηγήσουν  τα όψιμα ή καθυστερημένα κλινικά αποτελέσματα της εν τω βάθει εγκεφαλικής διέγερσης (deep brain stimulation) σε ασθενείς με γενικευμένη δυστονία [9].

Η γνώση των παθοφυσιολογικών και των παθογενετικών μηχανισμών των δυστονιών συμβάλει στη δυνατότητα ορθής διάγνωσης κάποιας δυστονίας και καθιστά εφικτή τη θεραπεία, η οποία συχνά βελτιώνει σημαντικά τα συμπτώματα του ασθενούς, [10].

 Δυστονίες φαρμακευτικής αιτιολογίας

Δυστονικές αντιδράσεις μπορεί να προκληθούν και μετά από χορήγηση διαφόρων φαρμάκων ως παρενέργεια. Είναι συνήθης η οξεία δυστονία μετά από χορήγηση αντιψυχωτικών φαρμάκων, αντικαταθλιπτικών, αντιεμετικών. Επιβάλλεται προσοχή, όταν συνταγογραφείται η βουπροπιόνη (αντικαταθλιπτικό), διότι είναι πολύ διαδεδομένη η χρήση της, όχι μόνον από τους πάσχοντες από κατάθλιψη, αλλά από τα άτομα που τους χορηγείται για τη διακοπή του καπνίσματος [11].

Δίδεται επίσης ιδιαίτερη προσοχή στις δυστονίες, που μπορούν να εκδηλωθούν σε ψυχασθενείς που θεραπεύονται με κάποιο ενέσιμο αντιψυχωτικό, όπως η ρισπερδόνη ή από του στόματος  αλλοπεριδόλη  [12].

Ή σε ασθενείς που τους χορηγείται γκαμπαπεντίνη (αντισπασμωδικό φάρμακο που χρησιμοποιείται  και για τη θεραπεία της μεθερπητικής νευραλγίας). Οι δυστονίες φαρμακευτικής αιτιολογίας  μπορεί να υποχωρήσουν μόλις διακοπεί η χορήγησή τους [13].

Στoυς τρόπους θεραπείας των δυστονιών περιλαμβάνεται η χορήγηση τριεξυφαινιδύλης (αντιμουσκαρινικό με αντιπαρκινσονική δράση (Aparkan,  Artane), ελασσόνων ηρεμιστικών, ενέσεων βοτουλινικής τοξίνης Α (BtxA)  και η εν τω βάθει διέγερση του εγκεφάλου [14].

Τοπικές ενέσεις με Botulinum toxin A (BtxA) είναι ασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία μιας εστιακής δυστονίας. Στην αυχενική δυστονία και το βλεφαρόσπασμο οι ενέσεις BtxA θεωρούνται η θεραπεία εκλογής.

 Έχουν αναφερθεί επίσης καλά αποτελέσματα και στην στοματογναθική, τη σπασμωδική δυσφωνία και τις κράμπες των γραφέων. Στο βλεφαρόσπασμο οι ενέσεις με BtxA γίνονται στην περικογχική μοίρα του σφιγκτήρα των βλεφάρων με καλά αποτελέσματα, μέσα σε ένα χρονικό διάστημα 12-14 εβδομάδων.

Η πιο συχνή δόση ενάρξεως είναι οι 120 μονάδες Dysport ημερησίως. Αφού επιλλεγούν τρία περικογχικά σημεία, σε κάθε σημείο ενίονται από 40 μονάδες [15].

Βιβλιογραφία 

1.Albanese A, Bhatia K, Bressman SB, Delong MR, Fahn S, Fung VS, Hallett M, Jankovic J, Jinnah HA, Klein C, Lang AE, Mink JW, Teller JK.  Phenomenology and classification of dystonia: a consensus update. Mov Disord. 2013 Jun 15; 28(7):863-73.

2.Park HW, Kwak JR, Lee JS. Clinical characteristics of acute drug-induced dystonia in pediatric patients. Clin Exp Emerg Med. 2017 Sep 30;4(3):133-137. doi: 10.15441/ceem.16.181. eCollection 2017 Sep

3. Fahn S. Concept and classification of dystonia. Adv Neurol. 1988 Jan 8;50 [PubMed]

4. Fahn S. The varied clinical expressions of dystonia. Neurol Clinics. 1984;2:541–554. [PubMed]

5. Fahn S. Clinical variants of idiopathic torsion dystonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;(Suppl):96–100.[PMC free article] [PubMed]

6. H. A. Jinnah, Vladimir Neychev, Ellen J. Hess.The Anatomical Basis for Dystonia: The Motor Network Model. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y) 2017; 7: 506. Published online 2017 Oct 23. doi: 10.7916/D8V69X3S

7. Gavin Charlesworth, Kailash P. Bhatia, Nicholas W. Wood. The genetics of dystonia: new twists in an old tale. Brain. 2013 Jul; 136(7): 2017–2037. Published online 2013 Jun 17. doi: 10.1093/brain/awt138

8. Ganos C, Ferrè ER, Marotta A, Kassavetis P, Rothwell J, Bhatia KP, Haggard P. Cortical inhibitory function in cervical dystonia. Clin Neurophysiol. 2017 Dec 1. pii: S1388-2457(17)31167-7. doi: 10.1016/j.clinph.2017.11.020.

9. A. Quartarone, M. Hallett.Emerging Concepts in the Physiological Basis of Dystonia. Mov Disord. Author manuscript; available in PMC 2014 Sep 10.

Published in final edited form as: Mov Disord. 2013 Jun 15; 28(7): 958–967. doi: 10.1002/mds.25532

10. von Dengler R, Rollnik JD. [Dystonias: what the practitioner needs to know]. MMW Fortschr Med. 2004 Nov 25; 146(48):44-6.

11. Wasif N, Wasif K, Saif MW. Bupropion-Induced Acute Dystonia with Dose Escalation and Use of Naranjo Nomogram. Cureus. 2017 Apr 12;9(4):e1157. doi: 10.7759/cureus.1157.

12.Masiran R. Persistent oromandibular dystonia and angioedema secondary to haloperidol. BMJ Case Rep. 2017 Oct 4;2017. pii: bcr-2017-220817. doi: 10.1136/bcr-2017-220817.

13.Pina MA, Modrego PJ. Dystonia Induced by Gabapentin (February). Ann Pharmacother 2005 Jan 11

14. Kaji R, Sato K, Sako W, Goto S. Diagnosis and treatment of dystonia. Rinsho Shinkeigaku. 2008 Nov;48(11):844-7.

15. Sojer M., Wissel J., Muller J., Poewe W. Treatment of focal dystonia with botulinum toxin A. Wien Klin Wochenschr. 2001; 113 Suppl 4:6-10.