Αλλαντίαση©



Αλλαντίαση είναι η δηλητηρίαση που οφείλεται στην βοτουλινική τοξίνη ή αλλαντοτοξίνη, η οποία είναι ένα φυσικό δηλητήριο που παράγεται τα βακτηρίδια του γένους Clostridium.

Υπάρχουν τέσσερις μορφές αλλαντίασης (τροφογενής,βρεφική, τραυματική και ζωική), που προκαλούν νόσο  μέσω κοινών οδών, ανεξάρτητα από τον τρόπο με τον οποίο η τοξίνη εισέρχεται στον οργανισμό [1].

Δρ Χρυσάνθη Καραπάντζου  Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Göttingen, Γερμανίας, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ. Μaster Αισθητικής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Sophia Antipolis, Grabce. Διευθύντρια του τμήματος Facial Rejuvenation της Πανεπιστημιακής ΩΡΛ κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Μονάχου (LMU), Γερμανίας. ΙΑΤΡΕΙΟ: Γεωργίου Ζερβού 19, Δράμα, 66100, Τηλ.: 25210 57557, Fax: 25210 57558 Κιν.: 6937377549, 6936580860, 6937377547 mail:  chrisanthi24@yahoo.gr   www.karapantzos.gr

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών Ταμίας της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ ΙΑΤΡΕΙΟ: Δαμασκηνού 46, Κόρινθος 20100, Τηλ.: 2741026631, FAX: 2741074250, Kιν. 6944280764 e-mail: pharmage@otenet.gr www.gelis.gr ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Εφαρμογές της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία, Medical Life Coaching

Μιχάλαρος Χρήστος   Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος ΑΠΟΣΤΟΛΟΥ ΠΑΥΛΟΥ 29, ΡΟΔΟΣ 2241036431 6945371200  xdment@yahoo.gr Ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Εφαρμογές της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία

Νίκας Ε. Κωνσταντίνος   Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος 2ας Μαΐου 4, Νέα Σμύρνη, 17121, ΑΤΤΙΚΗΣ 2109370383 6972446032 konosnikas@gmail.com Ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Εφαρμογές της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία

Βλαχάκη Ελεάννα            Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος  Αγίου Μηνά 18 & Ιωαννίνων 1, Άγιος Μηνάς, 712 01 Ηράκλειo   Thl.2810336867 eleana.vlachaki@gmail.com Ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ  ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Εφαρμογές της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία

Καραπάντζος Ηλίας          (Prof. Dr. Dr. med.)     Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος       Γ. Ζερβού 19 (3ος Όροφος), Τ.Κ. 661 00 Δράμα Τηλ.: 25210 57557, Fax: 25210 57558 Κιν.: 6937377549, 6936580860, 6937377547 e-mail: chrisanthi24@yahoo.gr, karapant@otenet.gr             Ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ  ΙΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Εφαρμογές της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία

Έχουν εντοπιστεί μέχρι σήμερα επτά αντιγονικές ποικιλίες της βοτουλινικής τοξίνης, που κατονομάζονται με γράμματα του αλφαβήτου από το Α έως το G. Οι βοτουλινικές τοξίνες δρουν στους προσυναπτικούς νευρώνες,  αποκλείοντας την απελευθέρωση της ακετυλχολίνης (νευρομεταβιαστής) στις νευρομυικές συνάψεις.

Η αλλαντίαση εισβάλλει με μια πρόδρομη φάση, που χαρακτηρίζεται από γαστρεντερική δυσφορία και αντιχολινεργικά συμπτώματα, όπως η ξηροστομία. Το τελικό τυπικό σύνδρομο συνίσταται από συμμετρική παράλυση των κρανιακών νεύρων, που ακολουθείται από συμμετρική κατιούσα χαλαρή παράλυση των μυών που δέχονται εκούσια και αυτόνομη νεύρωση [2].

Σε όλες τις μορφές της νόσου η αλλαντίαση εισβάλλει με οξεία μυική αδυναμία, προκαλώντας δυσχέρεια στην ομιλία και την κατάποση, διπλωπία και θόλωση της όρασης.

Η προοδευτικά εξελισσόμενη χαλαρή παράλυση, που κατέρχεται από τους μύες της κεφαλής και του τραχήλου, μπορεί να προκαλέσει το θάνατο από παράλυση των αναπνευστικών μυών [3].

Η νοητική λειτουργία δεν διαταράσσεται από τις αλλαντοτοξίνες. Γιαυτό ο ασθενής παραμένει σε εγρήγορση καθ’ όλη την πορεία της νόσου [4].

Η αλλαντίαση επιοβεβαιώνεται ανιχνεύοντας την αλλαντοτοξίνη στον ορό του αίματος ή τα κόπρανα του ασθενούς ή σε δείγμα του ύποπτου τροφίμου που κατανάλωσε ο ασθενής προτού ωεισβάλει η νόσος [5].

Η τροφογενής αλλαντίαση είναι επίσης γνωστή και ως ‘‘κλασσική’’ αλλαντίαση,  καθώς ήταν η πρώτη μορφή της νόσου που περιγράφηκε στην ιατρική βιβλιογραφία.

Η τροφική δηλητηρίαση από βοτουλινική τοξίνη εμφανίστηκε όταν διαδόθηκε η συντήρηση των τροφίμων σε κονσέρβες.

Η αλλαντοτοξίνη ή βοτουλινική τοξίνη εκκρίνεται στα τρόφιμα  από τοξικογόνα κλωστρίδια , που αναπτύσσονται  κάτω από κατάλληλες συνθήκες.

Η βρώση της προσχηματισμένης τοξίνης ευθύνεται για την αλλαντίαση, η οποία είναι μάλλον μια δηλητηρίαση παρά λοίμωξη, που μπορεί όμως να προκληθεί σε άλλες μορφές αλλαντιάσεων.

Σε μια μελέτη  2622 κρουσμάτων αλλαντίασης, στις οποίες καθορίστηκαν οι τύποι της βοτουλινικής τοξίνης ή αλλαντοτοξίνης βρέθηκε ότι το 34% οφειλόταν στον τύπο βοτουλινικής τοξίνης Α, 52% στον τύπο βοτουλινικής τοξίνης Β  και 12% στον τύπο βοτουλινικής τοξίνης Ε.

Μόνον δύο τροφογενή κρούσματα ανήκαν στον τύπο F βοτουλινικής τοξίνης, εκείνη την περίοδο [6].

Περισσότερες από το 90% των περιπτώσεων τροφογενούς αλλαντίασης αναφέρεται ότι οφείλονται σε τροφές που παρασκευάζονταιβ ή στηρούνται στις κατοικίες των πασχόντων [7].

Επίσης, μια ευρεία ποικιλία τροφίμων του εμπορίου  (συντηρημένα και ασυντήρητα) έχουν προκαλέσει κρούσματα αλλαντίασης, όπως π.χ. ψητές πατάτες σε αλουμινόχαρτο, κονσέρβες καθτής πιπεριάς, συντηρημένα σε βάζο φιστίκια, πακεταρισμένα τρόφιμα, γιαούρτι φουντουκιού, σκορδέλαιο, χυμός καρώτου, ρολό μοσχαρίσιου κρέατος (matambre) [8-14] .

Βρεφική αλλαντίαση

Η βρεφική αλλαντίαση ως κλινική οντότητα έχει αναγνωριστεί από το 1976 [15, 16]. Τα αρχικά νευρολογικά συμπτώματα της βρεφικής αλλαντίασης , χονδρικά είναι όμοια με τα συμπτώματα των λοιπών μορφών αλλαντίασης.

 Όμως τα συμπτώματα της βρεφικής αλλαντίασης συνήθως διαφεύγουν της προσοχής των γονέων και των γιατρών, καθώς τα βρέφη αδυνατούν να τα περιγράψουν με λόγια.

Η αναλογία περιπτώσεων προς θνησιμότητα μεταξύ των εισαγμένων πασχόντων σε νοσοκομεία δεν ξεπέρασε το 1% [17].

Η πηγή προέλευσης των σπόρων, στις περισσότερες των περιπτώσεων  παραμένει άγνωστη, αν και η κυριότερες πηγές της λοίμωξης για τα βρέφη φαίνεται να είναι η κατανάλωση μελιού και η έκθεση των βρεφών στο περιβάλλον [18, 19].

Η ανάλυση περιπτώσεων βρεφικής αλλαντίασης που συνέβησαν παγκοσμίως από το 1996 έως το 2008 αποκάλυψε την ύπαρξη 524 περιπτώσεων  σε 26 χλώρες, που αντιπροσωπεύουν τις 5 ηπείρους [20].

Τραυματική αλλαντίαση

Η τραυματική αλλαντίαση είναι μια άλλη μορφή αλλαντίασης,  ανάλογη προς τον τέτανο, στην οποία  η βοτουλινική τοξίνη παράγεται από το  C. botulinum, που αναπτύσσεται in vivo  μέσα σε αποστηματοποιημένα τραύματα

Οι περισσότερες περιπτώσεις προκαλούνται σε ενεργά σωματικώς νεαρά άτομα , που υποθετικά βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο να πάθουν σωματικούς τραυματισμούς [21].

Η τραυματική αλλαντίαση είχε αναδειχθεί ως μία μικρής κλίμακας επιδημία στην περιοχή του Κόλπου του Αγίου Φραγκίσκου των ΗΠΑ  μεταξύ νεαρών ναρκωμανών , μετά από ένεση ηρωίνης [22].

Παρόμοιο φαινόμενο παρατηρήθηκε και στο Ηνωμένο Βασίλειο όπου αυξήθηκαν τα κρούσμκατα τραυματικής αλλαντίασης  από το 2000 και μετέπειτα μεταξύ των χρηστών ενδοφλέβιας ηρωίνης [23]. Μερικές περιπτώσεις επίσης έχουν αναφερθεί στη Γερμανία [24] και τη Σουηδία, όπου με τη χρησιμοποίηση αντίδραση αλυσίδας πολυμεράσης πραγματικού χρόνου διαγνώστηκε μια περίπτωση τραυματικής αλλαντίασης τύπου Ε [25].

Η αναλογία περίπτωσης προς θνησιμότητα  (case/mortality)ήταν μάλλον υψηλή (15%) [26].

Ζωική αλλαντίαση

Τα περισσότερα θηλαστικά είναι ευάλωτα από την βοτουλινική τοξίνη και μπορεί να εμφανίσουν αλλαντίαση με παρόμοια κλινικά χαρακτηριστικά, όπως αυτά που εμφανίζονται στους ανθρώπους [27-29].

Η πλειονότητα των περιπτώσεων οφείλεται στο C. botulinum ομάδας  III, αν και έχει αναφερθεί και η ομάδα Ι και ΙΙ στη ζωική αλλαντίαση [30].

Τα άλογα είναι πολύ ευαίσθητα στη βοτουλινική τοξίνη και η αλλαντίαση των ίππων συμβαίνει σποραδικά παγκοσμίως, τόσον ως τροφική δηλητηρίαση, όσο και ως τοξικολοιμώδης μορφή [30].

Η αλλαντίαση των πτηνών συνήθως οφείλεται στην βοτουλινική τοξίνη τύπου C1 , προς την οποία είναι ευάλωτα τα περισσότερα από τα πτηνά.

Η αλλαντίαση είναι πολύ επικίνδυνη στις ιχθυοκαλλιέργειες [31]. Έχουν αναφερθεί κρούσματα αλλαντίασης και μεταξύ βοοειδών [32].

Εισπνευστική αλλαντίαση

Η εισπνευστική αλλαντίαση μπορεί να προκληθεί μετά από εισπνοή μολυσμένων υλικών με αλλαντοτοξίνη και είναι σπάνια. Έχει αναφερθεί μια περίπτωση τυχαίας έκθεσης στη βοτουλινική τοξίνη Α σε κάποιο εργαστήριο, στη Γερμανία το 1961[33].

Υπάρχουν περισσότερες πληροφορίες για την έκθεση ζώων σε αερολύματα της βοτουλινικής τοξίνης. Αναφέρονται περιπτώσεις αλλαντίασης πιθήκων Rhesus μετά από εισπνοή  βοτουλινικής τοξίνης, που έγιναν σε πειράματα απόδειξης αποτελεσματικότητας συνχορήγησης τοξοειδούς και υπεράνοσης σφαιρίνης [34].

Η βοτουλινική τοξίνη Α δρα και ως ένα εισπνεόμενο δηλητήριο, που δρα μέσω μιας ενεργού διαδικασίας σύνδεσης και τρανσκύτωσης κατά μήκος των επιθηλιακών κυττάρων του αεραγωγού

Αλλαντιασική εντερική τοξιναιμία

Η αλλαντιασική εντερική τοξιναιμία είναι μια λοιμώδης μορφή αλλαντίασης, στην οποία η νόσος προκύπτει από την κατάποση σπόρων του C. botulinum . Ακολουθεί βλάστηση των σπόρων και παραγωγή βοτουλινικών νευροτοξινών για μια εκτεταμένη περίοδο χρόνου [35].

Ιατρογενής αλλαντίαση

Η ιατρογενής αλλαντίαση μπορεί να προκληθεί μετά από κατά λάθος ένεση βοτουλινικής τοξίνης για θεραπευτικούς ή κοσμητικούς σκοπούς [36].

Οι περιπτώσεις αλλαντίασης μετά από ένεση βοτουλινικής τοξίνης για κοσμητικούς σκοπούς, που αναφέροπνται στη βιβλιογραφία προκλήθηκαν, διότι  χρησιμοποιήθηκαν ακάθαρτες και υψηλής συγκέντρωσης παρασκευάσματα βοτουλινικής τοξίνης [37].

Αντιμετώπιση της αλλαντίασης

Η βοτουλινική αντιτοξίνη είναι η μόνη ειδική φαρμακολογική θεραπεία της αλλαντίασης και είναι ο ακρογωνιαίος λίθος της κλινικής αντιμετώπισής της.

Στις ΗΠΑ, η μη βρεφική αλλαντίαση θεραπεύεται με την Επταδύναμη Αντιτοξίνη της Αλλαντίασης [Heptavalent Botulism Antitoxin (BAT)], η οποία είναι ένα ίππειο επταδύναμο προϊόν,  που θεραπεύει όλους τους γνωστούς ορότυπους της βοτουλινικής τοξίνης  [ botulinum toxin (BoNT/A–G)] [38, 39].

 Η βρεφική αλλαντίαση τυπικά θεραπεύεται με τη Βρεφική [Ανθρώπειο Ενδοφλέβια Ανοσοσφαιρίνη της Αλλαντίασης Botulism Immune Globulin Intravenous (human)[],  που κυκλοφορεί με την εμπορική ονομασία  BabyBIG (Baxter Biosciences, Thousand Oaks, California) και έχει εγκριθεί μόνον για την βοτουλινική τοξίνη Α [BoNT/A]και τη βοτουλινική τοξίνη Β [BoNT/B] [40].

Η βελτιώσεις της ιατρικής και φαρμακευτικής αντιμετώπισης της αλλαντίαασης από το 1950 μέχρι σήμερα βελτίωσαν τη συνολική θνησιμότητα από αλλαντίαση  από το περίπου 60% που ήταν τότε, στο 5%-10% σήμεραImprovements in medical management practices since the 1950s have reduced overall botulism mortality from approximately 60% to only 5%–10% [41].

Η θεραπευτική αντιτοξίνη παρέχει ένα προστατευτικό όφελος στους ασθενείς με αλλαντίαση, περιορίζοντας τη θνησιμότητα των ασθενών,  αλλά και από τα μακράς διαρκείας επακόλουθα αυτής της παραλυρτικής νόσου [42].

Σε μια αναδρομική μελέτη περιπτώσεων  τροφογενούς αλλαντίασης  βρέθηκε ότι οι ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε αντιτοξίνη είχαν μεγαλύτερη πιθανότητα να επιζήσουν σε ποσοστό 46% , έναντι του 10% όσων δεν πήραν αντιτοξίνη.

Όσοι από τους ασθενείς  πήραν έγκαιρα αντιτοξίνη κατά την πορεία της νόσου τους φάνηκε ότι ανένηπταν ταχύτερα με δεκαήμερη παραμονή στο νοσοκομείο, σε σύγκριση με τους ασθενείς που πήραν όψιμα την αντιτοξίνη, που παρέμειναν στο νοσοκομείο 41-56 ημέρες.

Σε μια διπλή τυφλή μελέτη βρεφικής αλλαντίασης που χορηγήθηκε BabyBIG  βρέθηκε ότι η χορήγηση αντιτοξίνης ελάττωσε τη νοσοκομειακή νοσηλεία και βελτίωσε την κλινική εξέλιξη [43].

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση

1.Midura TF. Update: infant botulism. Clin Microbiol Rev. 1996 Apr; 9(2):119-25.[PubMed] [Ref list]

2. Fabrizio Anniballi, Bruna Auricchio, Alfonsina Fiore, Davide Lonati, Carlo Alessandro Locatelli, Florigio Lista, Silvia Fillo, Giuseppina Mandarino, Dario De Medici. Botulism in Italy, 1986 to 2015. Euro Surveill. 2017 Jun 15; 22(24): 30550. doi: 10.2807/1560-7917.ES.2017.22.24.30550

3.Hughes JM, Blumenthal JR, Merson MH, Lombard GL, Dowell VR Jr, Gangarosa EJ . Clinical features of types A and B food-borne botulism. Ann Intern Med. 1981 Oct; 95(4):442-5.[PubMed] [Ref list]

4.Hatheway CL. Botulism: the present status of the disease. Curr Top Microbiol Immunol. 1995; 195():55-75.[PubMed] [Ref list]

5.Hatheway CL. Botulism. In: Balows A, Hausler WH, Ohashi M, Turnano A, editors. Laboratory diagnosis of infectious diseases: principles and practice. vol. 1. Berlin Heidelberg Springer: New York; 1988. pp. 111–33. [Ref list]

6.Hauschild AHW. Epidemiology of human foodborne botulism. In: Hauschild AHW, Dodds KL, editors. Clostridium botulinumEcology and Control in foods. New York: Marcel Dekker; 1992. pp. 68–104. [Ref list]

7.Chudzicka A. [Intoxication of botulinum toxin]. Pol Merkur Lekarski. 2015 Sep;39(231):153-6.

8. Botulism associated with canned chili sauce. Atlanta: CDC; 2007. Centers for Diseases Control (CDC) July-Aug.

9. Chou JH, Hwant PH, Malison MD. An outbreak of type A foodborne botulism in Taiwan due to commercially preserved peanuts. Int J Epidemiol. 1988;17:899–902. [PubMed]

10. Kalluri P, Crowe C, Reller M, Gaul L, Hayslett J, Barth S, et al. An outbreak of foodborne botulism associated with food sold at a salvage store in Texas. Clin Infect Dis. 2003;37:1490–5. [PubMed]

11. O’Mahony M, Mitchell E, Gilbert RJ, Hutchinson DN, Begg NT, Rodhouse JC, et al. An outbreak of foodborne botulism associated with contaminated hazelnut yoghurt. Epidemiol Infect. 1990;104:389–95.[PMC free article] [PubMed]

12. St Louis ME, Peck SH, Bowering GB, Bltherwick J, Banerjee S, Kettyls GD, et al. Botulism from chopped garlic: delayed recognition of a major outbreak. Ann Intern Med. 1988;108:363–8. [PubMed]

13. Steth AN, Wiersma P, Atrubin D, Dubey V, Zink D, Skinner G, et al. International outbreak of severe botulism with prolonged toxemia caused by commercial carrot juice. Clin Infect Dis. 2008;47:1245–51. [PubMed]

14. Villar RG, Shapiro RL, Busto S, Riva-Posse C, Verdejo G, Farace MI, et al. Outbreak of type A botulism and development of a botulism surveillance and antitoxin release system in Argentina. JAMA. 1999;281:1334–8.[PubMed]

15.Midura TF, Arnon SS. Infant botulism: Identification of Clostridium botulinum and its toxin in feces. Lancet.1976;2:934–6. [PubMed]

Και είναι η πλέον διαγνωσμένη μορφή αλλαντίασης στις ΗΠΑ από το 1979

16.Shapiro RL, Hatheway CL, Swerdlow DL. Botulism in the United States:A clinical and epidemiological review. Ann Intern Med. 1998;129:221–8. [PubMed]

17.Arnon SS. Human tetanus and human botulism. In: Rood JI, McClane BA, Songer JG, Titball RW, editors.The Clostridia: Molecular biology and pathogenesis. London: Academic press; 1997. pp. 95–115.

18.Arnon SS, Midura TF, Damus K. Honey and other environmental risk factors for infant botulism. J Pediatr.1979;194:331–6. [PubMed]

19. Nevas M, Lindstrom M, Virtanen A, Hielm S, Kuusi M, Arnon SS, et al. Infant botulism acquired from household dust presenting as sudden infant death syndrome. J Clin Microbiol. 2005;43:511–3. [PMC free article][PubMed]

20.Koepke R, Sobel J, Arnon SS . Global occurrence of infant botulism, 1976-2006. Pediatrics. 2008 Jul; 122(1):e73-82.[PubMed] [Ref list]

21.Arnon SS. Human tetanus and human botulism. In: Rood JI, McClane BA, Songer JG, Titball RW, editors. The Clostridia: Molecular biology and pathogenesis. London: Academic press; 1997. pp. 95–115. [Ref list]

22.Passaro DJ, Werner SB, McGee J, Mac Kenzie WR, Vugia DJ . Wound botulism associated with black tar heroin among injecting drug users. JAMA. 1998 Mar 18; 279(11):859-63.[PubMed] [Ref list]

23.Brett MM, Hood J, Brazier JS, Duerden BI, Hahné SJ . Soft tissue infections caused by spore-forming bacteria in injecting drug users in the United Kingdom. Epidemiol Infect. 2005 Aug; 133(4):575-82.[PubMed] [Ref list]

24.Preuss SF, Veelken F, Galldiks N, Klussmann JP, Neugebauer P, Nolden-Hoverath S, Huttenbrink KB . A rare differential diagnosis in dysphagia: wound botulism. Laryngoscope. 2006 May; 116(5):831-2.[PubMed] [Ref list]

25.Artin I, Björkman P, Cronqvist J, Rådström P, Holst E.  First case of type E wound botulism diagnosed using real-time PCR. J Clin Microbiol. 2007 Nov; 45(11):3589-94.[PubMed] [Ref list]

26.Rossow H, Kinnunen PM, Nikkari S.Duodecim. [Botulinum toxin as a biological weapon]. 2012; 128(16):1678-84.

27. Critchley JMR. A comparison of human and animal botulism: A review. J R Soc Med. 1991;84:295–8.[PMC free article] [PubMed]

28. Smith LDS, Sugiyama H. Botulism: The organism, its toxins, the disease. 2nd ed. Springfield, Illinois: Charles C Thomas; 1988. p. 171.

29. Dutra IS, Seifert HSH. Water holes- incubation areas for botulism in Brazil? In: Bohnel H, editor. Proceeding of the 1st International conferrence on identification and immunbiology of Clostridia: Diagnosis and prevention of clostridioses. Teistungen: Germany; 1998.

30. Smith LDS, Sugiyama H. Botulism: The organism, its toxins, the disease. 2nd ed. Springfield, Illinois: Charles C Thomas; 1988. p. 171.

31.Eklund MW. Control in fishery products. In: Hauschild AHW, Dodds KL, editors. Clostridium botulinum. Ecology and control in foods. New York: Marcel Dekker; 1992. pp. 209–32.

32. Myllykoski J, Lindstrom M, Keto-Timonen R, Soderholm H, Jakala J, Kallio H, et al. Type C bovine botulism outbreak due to carcass contaminated non-acidified silage. Epidemiol Infect. 2008;7:1–10. [PubMed]

33.Holzer E. Botulism caused by inhalation. Med Klin. 1962;41:1735–40. [PubMed]

34. Franz DR, Pitt LM, Clayton MA, Hanes MA, Rose KJ. Efficacy of prophylactic and therapeutic administration of antitoxin for inhalation botulism. In: DasGupta BR, editor. Botulinum and tetanus Neurotoxins and Biomedical aspects. New York: Plenum Press; 1993. pp. 473–6.

35.Yolanda D. Sheppard, Dean Middleton, Yvonne Whitfield, Felix Tyndel, Shariq Haider, Jamie Spiegelman, Richard H. Swartz, Mark P. Nelder, Stacey L. Baker, Lisa Landry, Ross MacEachern, Sherri Deamond, Lorrie Ross, Garth Peters, Michelle Baird, David Rose, Greg Sanders, John W. AustinIntestinal Toxemia Botulism in 3 Adults, Ontario, Canada, 2006–2008. Emerg Infect Dis. 2012 Jan; 18(1): 1–6. doi: 10.3201/eid1801.110533

36. Sobel J. Botulism. Clin Infect Dis. 2005;4:1167–73. [PubMed]

37. Chertow DS, Tan ET, Maslanka SE, Schulte J, Bresnitz EA, Weisman RS, et al. Botulism in 4 adults following cosmetic injections with an unlicensed highly concentrated botulinum preparation. JAMA. 2006;296:2476–9.[PubMed]

38.Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Investigational heptavalent botulinum antitoxin (HBAT) to replace licensed botulinum antitoxin AB and investigational botulinum antitoxin E. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Mar 19;59(10):299. [PubMed]

39. FDA approves first Botulism Antitoxin for use in neutralizing all seven known botulinum nerve toxin serotypes [news release].

40. Arnon SS, Schechter R, Maslanka SE, Jewell NP, Hatheway CL. Human botulism immune globulin for the treatment of infant botulism. New Eng J Med 2005; 354:462–71. [PubMed]

41. Shapiro RL, Hatheway C, Swerdlow DL. Botulism in the United States: A clinical and epidemiologic review.Annals of Internal Med 1998; 123:221–8. [PubMed]

42. Tacket CO, Shandera WX, Mann JM, Hargrett NT, Blake PA. Equine use and other factors that predict outcome in type A foodborne botulism. Am J Med 1984; 76:794–8. [PubMed]

43.Elida E. Vanella de Cuetos, Rafael A. Fernandez, María I. Bianco, Omar J. Sartori, María L. Piovano, Carolina Lúquez, Laura I. T. de Jong. Equine Botulinum Antitoxin for the Treatment of Infant Botulism. Clin Vaccine Immunol. 2011 Nov; 18(11): 1845–1849. doi: 10.1128/CVI.05261-11