Θεραπεία της κεφαλαλγίας εκ τάσεως με βοτουλινική τοξίνη (Botox)©



Ο  πονοκέφαλος τύπου  εκ τάσεως  (tension headacke)  είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος χρονίως επαναλαμβανόμενης κεφαλαλγίας.  Μπορεί να εμφανιστεί δύο φορές συχνότερα στις γυναίκες από τους  άνδρες.   Ο επιπολασμός του κατά τη  διάρκειας της ζωής  είναι 30% έως 78% στον γενικό πληθυσμό [1].

Δρ Χρυσάνθη Καραπάντζου, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Göttingen, Γερμανίας, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ. Μaster Αισθητικής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Sophia Antipolis, Grabce. Διευθύντρια του τμήματος Facial Rejuvenation της Πανεπιστημιακής ΩΡΛ κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Μονάχου (LMU), Γερμανίας. ΙΑΤΡΕΙΟ: Γεωργίου Ζερβού 19, Δράμα, 66100, Τηλ.: 25210 57557, Fax: 25210 57558 Κιν.: 6937377549, 6936580860, 6937377547 mail:  chrisanthi24@yahoo.gr   www.karapantzos.gr

Γκόλα Ελένη, Ιατρός Ειδικευομένη Ωτορινολαρυγγολόγος, Πανεπιστημιακή ΩΡΛ κλινική Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών. helegoland@gmail.com

Αναστασόπουλος Σωτήρης Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Επίκ Επιμελητής Β΄ΩΡΛ Κλινικής , Γεν. Νοσοκομείο Νίκαιας, Πειραιας sotirisanastasopoylos@        hotmail.com

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών Φλάμπουρο Λουτρακίου, Κορινθίας, 20300 Τηλ. 2744023768, 6944280764 pharmage@otenet.gr  www.gelis.gr

Δρ Αναστάσιος Σπαντιδέας Ιατρός, Ειδικός Παθολόγος, Κλινικός Φαρμακολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Μέλος της Ελληνικής και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Κεφαλαλγίας Μυστρά 20, Γλυφάδα, Τηλ.2109614582, 6944526007, spantide.as:  spandideas@gmail.com

Η ταξινόμηση της Διεθνούς Εταιρείας Πονοκέφαλου (IHS) το 2013 περιλαμβάνει την κεφαλαλγία εκ τάσεως  και την χαρακτηρίζει ως επεισοδιακή ή χρόνια [2]. 

Η κεφαλαλγία εκ τάσεως καθορίζεται επίσης και από το εάν σχετίζεται με την περικρανιακή ευαισθησία. Η πλειονότητα των ατόμων που πάσχουν από κεφαλαλγία εκ τάσεως  έχουν επεισοδιακούς πονοκεφάλους, οι οποίοι εμφανίζονται κατά μέσο όρο μία ή δύο φορές το μήνα. Ωστόσο, οι πονοκέφαλοι  εκ τάσεως  μπορεί  επίσης να είναι χρόνιοι [ 2 , 3, 4 , 5 ]. 

Ο χρόνιος πονοκέφαλος  εκ τάσεως  ορίζεται ως εκείνος ο πονοκέφαλος  που εκδηλώνεται με μια συχνότητα  ≥15 ημερών το μήνα και συνήθως εξελίσσεται από την επεισοδιακή μορφή του. 

Οι πονοκέφαλοι εκ τάσεως  προκαλούν  σημαντική λειτουργική βλάβη [6]. Πιστεύεται ότι με τον πονοκέφαλο  εκ τάσεως  σχετίζονται  μυϊκοί και ψυχογενείς παράγοντες. Η κεφαλαλγία εκτάσεως  μπορεί να προκληθεί από συστολή μυών σε περιοχές της κεφαλής και του τραχήλου.

Παράγοντες που μπορούν να πυροδοτήσουν την κεφαλαλγία εκ τάσεως  είναι η έντονη και συνεχής παρακολούθηση  της οθόνης του ηλεκτρονικού υπολογιστή , η πολύωρη οδήγηση αυτοκινήτου, το ζόρισμα των ματιών από συνεχόμενο χωρίς διακοπές διάβασμα, η ξηροφθαλμία, η σωματική κόπωση, το κάπνισμα, η κατανάλωση οινοπνευματωδών ποτών, η χρήση και κατάχρηση καφείνης  ή καφεϊνούχων ποτών, η έκθεση σε ψυχρό καιρό και το έντονο συναισθηματικό στρες (στεναχώρια).

 Τα κύρια συμπτώματα της κεφαλαλγίας εκ τάσεως  είναι το αίσθημα πίεσης και  ένας αμβλύς πόνος στην περιοχή του μετώπου ή και του κρανίου.

Η κεφαλαλγία εκ τάσεως μπορεί να είναι ήπιας, μέτριας ή μεγάλης έντασης και να εντοπίζεται στην κεφαλή, τον τράχηλο, τον αυχένα  ή  πίσω από τους βολβούς των ματιών. Συνήθως οι ασθενείς  περιγράφουν τον πονοκέφαλο  σαν να τους σφίγγει το κεφάλι μια ταινία [ 7 ]. 

Η κεφαλαλγία εκ τάσεως που είναι έντονη, έχει μεγάλη διάρκεια,  υποτροπιάζει συχνά  και έχει πολύ υψηλό κοινωνικοοικονομικό αντίκτυπο. 

Οι ασθενείς με κεφαλαλγία εκ τάσεως μπορεί ταυτόχρονα να πάσχουν και από  δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης.   Στους ασθενείς αυτής της κατηγορίας συνυπάρχει πόνος που προέρχεται από τους μασητήρες μύες.

Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η θεραπεία της κεφαλαλγίας εκ τάσεως  πρέπει να είναι πολυεπίπεδη [8]. 

Συνήθως αντιμετωπίζεται με τη  λήψη ήπιων αναλγητικών,  αντικαταθλιπτικών, κουρκουμίνη , με θεραπεία με βιοανάδραση, βελονισμό και συμπεριφορική θεραπεία.

 Αρκετές κλινικές δοκιμές υποδηλώνουν επίσης ότι η αλλαντική  τοξίνη (BOTOX)  μπορεί να είναι μια αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή για άτομα με δυσίατη κεφαλαλγία εκ τάσεως.

Η θεραπευτική  αποτελεσματικότητα της  βοτουλινικής  τοξίνης  στις  κεφαλαλγίες  αποκαλύφθηκε τυχαία από τον Wiliam Binder το 1992, καθώς  τα άτομα με  ρυτίδες του μετώπου ανέφεραν την εξαφάνιση της κεφαλαλγίας τους μετά από ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης στο μέτωπο [9].

Η βοτουλινική τοξίνη  έχει εγκριθεί για τη θεραπεία της χρόνιας ημικρανίας και έχει αποδειχθεί ότι παρέχει σημαντικό όφελος σε ανθεκτικές περιπτώσεις ημικρανίας, λόγω της επίδρασής της στον πόνο, μέσω της αισθητηριακής διαμόρφωσης, που προκαλεί. Μμπορεί επίσης χρήση της να είναι αποτελεσματική στη χρόνια υποτροπιάζουσα κεφαλαλγία εκ τάσεως [10].

Ο Binder ανέφερε σχετική μείωση της υποτροπής της ημικρανίας  σε μικρανιακούς ασθενείς,  αφού τους είχε κάνει ενέσεις  βοτουλινικής  τοξίνης  στο μέτωπο  για τη διόρθωση ρυτίδων [9].

Σε διάφορες μελέτες περιγράφεται η θεραπευτική αποτελεσματικότητα του BOTOX στην αντιμετώπιση των ημικρανιών, αν και η αποτελεσματικότητα αυτής της θεραπείας είναι λιγότερο προβλέψιμη.

Αυτό, ίσως να οφείλεται εν μέρει στα ολιγότερο αξιόπιστα σημεία πυροδότησης, στα οποία ενίεται  η τοξίνη.

Για τη θεραπεία της κεφαλαλγίας  εκ  τάσεως  χρησιμοποιείται  αλλαντική τοξίνη  τύπου Α (BTX-A).

Μηχανισμός δράσης της βοτουλινικής τοξίνης στην κεφαλαλγία εκ τάσεως.

Ο μηχανισμός δράσης της  BTX-A επηρεάζει τις νευρωνικές οδούς σηματοδότησης, που ενεργοποιούνται κατά τη διάρκεια ενός πονοκέφαλου.  Η ΒΤΧ-Α  δρα επίσης, αποκλείοντας το παρασυμπαθητικό νευρικό σύστημα και εμποδίζοντας  την απελευθέρωση άλλων νευροδιαβιβαστών ή επηρεάζοντας  τη μετάδοση προσαγωγών νευρωνικών ώσεων [11].

Η βοτουλινική τοξίνη  δρα με διάφορους θεραπευτικούς μηχανισμούς κατά της κεφαλαλγίας.

1.       Ένα άμεσο αποτέλεσμα στη νευρομυική σύναψη, προκαλώντας μυοχάλαση.

2.       Ένα ανταλγαισθησθητικό αποτέλεσμα  στα νεύρα του προσώπου, της κεφαλής  και του τραχήλου.

3.       Ένα έμμεσο αποτέλεσμα μέσω του περιορισμού της κεντρικής ευαισθητοποίησης  [12, 13].

 Ο μετωπιαίος μυς παίζει σημαντικό ρόλο στις καθημερινές μας κοινωνικές αλληλεπιδράσεις. Καθώς είναι  ο μόνος μυς που ανεβάζει τα φρύδια, η λειτουργία του υπερβαίνει την απλή  διατήρηση των φρυδιών  έξω από το οπτικό πεδίο κάποιου. Ο μετωπιαίος μυς είναι επίσης απαραίτητος για την έκφραση συναισθημάτων και τη μη λεκτική επικοινωνία. 

Οι ανταγωνιστές μύες  του μετωπιαίου μυός είναι ο πυραμοειδής  μυς της ρινός (procerus muscle), ο επισκήνιος των βλεφάρων μυς (corrugator supercilii muscle), ο σφιγκτήρας των βλεφάρων ( orbicularis oculi). (Εικ. 1) 

Ο μετωπιαίος μυς, ο επισκήνιος των βλεφάρων, ο πυραμοειδής της ρινός και ο σφιγκτήρας των βλεφάρων μυς, όλοι έχουν δερματικές  καταφύσεις και καταλήγουν στο μεσόφρυο (glabella) και στο χείλος του οφθαλμικού κόγχου, όπου οι αντίστοιχες κινήσεις και δυνάμεις τους εκτείνονται στο δέρμα και μπορεί να προκαλέσουν δερματικές ρυτίδες (ρυτίδες συνοφρύωσης, χαμόγελου, ρυτίδες  μετώπου, οριζόντιες ρινικές γραμμές). Η ισορροπία μεταξύ αυτών των μυών καθορίζει τη θέση και το σχήμα των φρυδιών. 

Τεχνική των ενέσεων της βοτουλινικής τοξίνης για τη θεραπεία της κεφαλαλγίας εκ τάσεως.

Η σημασία της ανατομίας παίζει ρόλο όταν πρόκειται να γίνουν  ελάχιστα επεμβατικές διαδικασίες, όπως ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης. 

Η βοτουλινική τοξίνη  είναι ένα αποτελεσματικό εργαλείο για τη θεραπεία και των ρυτίδων και μπορεί να εγχυθεί απευθείας στον μετωπιαίο μυ. Ο εντοπισμός των σημείων της ένεσης για την αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας εκ τάσεως γίνεται βάσει του ιστορικού της κεφαλαλγίας, καθώς στις περισσότερες περιπτώσεις υπάρχουν σημεία στην περιοχή του μετώπου από τα οποία πυροδοτείται η κεφαλαλγία εκ τάσεως. Τα σημεία αυτά μπορεί να εντοπιστούν και να ψηλαφηθούν κατά την κλινική εξέταση.

Πρακτικά, μπορεί να εντοπιστούν ένα-δύο σημεία στον μετωπιαίο μυ, αλλά και στον κροταφίτη μυ.  Άλλοι πιθανοί μυς, στους οποίους μπορεί να εντοπιστούν σημεία πυροδότησης της κεφαλαλγίας, είναι ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς, ο τραπεζοειδής, ο σπληνιοειδής της κεφαλής [14].

Η μειωμένη μυϊκή σύσπαση  που ακολουθεί τις ενέσεις Botox στο μετωπιαίο μυ οδηγεί σε μείωση της παραγωγής ρυτίδων, αλλά μπορεί να εξουδετερώσει και τον πονοκέφαλο εκ τάσεως.

Δεν υπάρχει μια καθιερωμένη δόση βοτουλινικής τοξίνης για την αντιμετώπιση της κεφαλαλγίας εκ τάσεως. Διάφοροι κλινικοί γιατροί προτείνουν και διαφορετικά δοσολογικά σχήματα.

 Οπωσδήποτε επιδιώκεται η αποφυγή της πλήρους παράλυσης του μετωπιαίου μυός.

Συνήθως μπορεί να χορηγηθούν  5 μονάδες Botox στο σημείο του μετωπιαίου ή κροταφίτη  μυός που έχει εντοπιστεί η πυροδότηση της κεφαλαλγίας ή  10 έως 15 μονάδες Βotox  σε μεγαλύτερους μύες.

Για τη διάχυτη κεφαλαλγία εκ τάσεως στην περιοχή του κροταφίτη μυός συνήθως μπορεί να ενεθούν  από 2 μονάδες σε 3 ή 4 διαφορετικά σημεία.

Η δόση μπορεί να αυξομειωθεί βάσει της ανταπόκρισης μετά την πρώτη ένεση. Σε περίπτωση που δεν μπορεί να εντοπιστούν τα σημεία της πυροδότησης της κεφαλαλγίας εκ τάσεως με τη λήψη του ιστορικού και την προσεκτική κλινική εξέταση, τότε μπορεί να γίνουν οι ενέσεις με τον ίδιο τρόπο, όπως αυτός που εφαρμόζεται στην ημικρανία.,

Συγκεκριμένα μπορεί να γίνουν 3 ενέσεις στο μέτωπο, 3 στο μεσόφρυο και δύο στους κροταφίτες μύες. Με την κάθε ένεση χορηγούνται 2-3 μονάδες Βotox.

Σύμφωνα με τον Βinder η μέση δοσολογία του Βotox  είναι 31 μονάδες, ανά ασθενή που μοιράζονται στα περιγραφέντα σημεία [15].

Ο μέσος αριθμός ενέσεων κατά περιοχή μπορεί να είναι 3 έως 5 μονάδες στο μεσόφρυο, 2 έως τέσσερις μονάδες στον κάθε κροταφίτη μυ και 3 έως 6 μονάδες στο μέτωπο. Μερικοί ασθενείς μπορεί να χρειαστούν , μερικές υπο-ινιακές ενέσεις [9],

 Μια ασφαλής ζώνη για ενέσεις στον μετωπιαίο μυ  είναι 2 cm πάνω από το φρύδι. Εάν η ένεση δεν γίνει σωστά  η τοξίνη μπορεί να εξαπλωθεί στον ανελκτήρα του βλεφάρου  και να οδηγήσει σε μη μόνιμη πτώση του βλεφάρου [9].

Επίσης, είναι σημαντικό να διατηρηθεί η ισορροπία μεταξύ των καθελκτήρων  και των ανελκτήρων του φρυδιού. Ένας αδύναμος μετωπιαίος  μυς και ένα κυρίαρχο σύνολο καθελκτήρων  θα προκαλούσε το κατέβασμα  του φρυδιού. 

Η ακατάλληλη κατανομή του Βotox  στη μέση μοίρα του μετωπιαίου μυ  μπορεί να οδηγήσει σε «παραμόρφωση Spock», στην οποία το πλευρικό τμήμα του μετωπιαίου μυός  είναι ικανό να συσπάται , αλλά το μεσαίο τμήμα είναι χαλαρωμένο [16]. 

Έχει βρεθεί ότι οι ενδομυικές ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης  τύπου Α στους μασητήρες μύες (στην κοιλία του κάθε μυός) δρουν θεραπευτικά  στους  ασθενείς με δυσλειτουργία της κροταφογναθικής διάρθρωσης  και κεφαλαλγίας  τύπου  εκ τάσεως [16].

Εκτός από τη χρησιμοποίηση της βοτουλινικής τοξίνης κατά της κεφαλαλγίας εκ τάσεως και της ημικρανίας έχει βρεθεί ότι αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί αποτελεσματικά ως ασαφαλής προφυλακτική θεραπεία για τους ποικίλους τύπους μέτριας έως σοβαρής χρόνιας κεφαλαλγίας [17].

Αποδείχτηκε ότι η βοτουλινική τοξίνη είναι αποτελεσματική θεραπεία της κεφαλαλγίας εκ τάσεως που προκαλείται από ημιπροσωπικό σπασμο [18].

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση

1.Mieszko Wieckiewicz , Natalia Grychowska, Marek Zietek , Gniewko Wieckiewicz , Joanna Smardz  Evidence to Use Botulinum Toxin Injections in Tension-Type Headache Management: A Systematic Review Toxins (Basel). 2017 Nov 15;9(11):370.

2. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2013;33:629–808.[PubMed] [Google Scholar]

3. Araki N. Tension-type headache. Nippon Rinsho. 2005;63:1742–1746. [PubMed] [Google Scholar]

4. Mueller L. Tension-type, the forgotten headache. How to recognize this common but undertreated condition.Postgrad. Med. 2002;111:25–26, 31–32, 37–38. doi: 10.3810/pgm.2002.04.1165. [PubMed] [CrossRef][Google Scholar]

5. Schulman E.A. Overview of tension-type headache. Curr. Pain Headache Rep. 2001;5:454–462. doi: 10.1007/s11916-001-0057-3. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Schwartz B.J., Stewart W.F., Simon D., Lipton R.B. Epidemiology of tension-type headache. JAMA.1998;279:381–383. doi: 10.1001/jama.279.5.381. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Rollnik J.D., Tanneberger O., Schubert M., Schneider U., Dengler R. Treatment of tension-type headache with botulinum toxin type A: A double blind, placebo-controlled study. Headache. 2000;40:300–305. doi: 10.1046/j.1526-4610.2000.00044.x. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Wieckiewicz M, Grychowska N, Zietek M, Wieckiewicz G, Smardz J. Evidence to Use Botulinum Toxin Injections in Tension-Type HeadacheManagement: A Systematic Review.Toxins (Basel). 2017 Nov 15;9(11):370. 

9. Binder W.J., Brin M.F., Blitzer A., Schoenrock L.D., Pogoda J.M. Botulinum toxin type A (Botox) for treatment of migraine headaches: An open-label study. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000;123:669–676. doi: 10.1067/mhn.2000.110960. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10.Brin Freund , Aruna Rao  Efficacy of Botulinum Toxin in Tension-Type Headaches: A Systematic Review of the Literature.  Pain Pract. 2019 Jun;19(5):541-551.

11. Rozen D., Sharma J. Treatment of tension-type headache with botox: A review of the literature. Mt. Sinai J. Med. 2006;73:493–498. [PubMed] [Google Scholar]

12. Aoki KR (2003) Evidence for antinociceptive activity of botulinum toxin type A in pain management. Headache 43[Suppl 1]:S9–S15

13. Cui M, Khanijou S, Rubino J, Aoki KR (2004) Subcutaneous administration of botulinum toxin A reduces formalin-induced pain. Pain 107:125–133

14. Michael S. Benninger, P. Daniel Knott. Techniques of Botulinum Toxin Injections in the Head and Neck. Plural publishing 2012.

15. Binder WJ, Brin MF, Blitzer A, Schoenrock LD, Pogoda JM.Botulinum toxin type A (BOTOX) for treatment of migraine headaches: an open-label study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000 Dec;123(6):669-76. 

16. Malgorzata Pihut, Ewa Ferendiuk1, Michal Szewczyk , Katarzyna Kasprzyk , Mieszko Wieckiewicz  The efficiency of botulinum toxin type A for the treatment of masseter muscle pain in patients with temporomandibular joint dysfunction and tension-type headache. J Headache Pain. 2016;17:29.

17.Andrew Blumenfeld  Botulinum toxin type A as an effective prophylactic treatment in primary headache disorders.  Headache . 2003 Sep;43(8):853-60.

18.  Atsushi Mizuma , Eiichiro Nagata , Takashi Yasuda , Maiko Kouchi , Taira Nakayama , Kazunari Honma , Kentaro Tokuoka , Yasuhisa Kitagawa , Shigeru Nogawa , Shunya Takizawa  Botulinum toxin A is effective to treat tension-type headache caused by hemifacial spasm.  J Clin Neurosci. 2017 Oct;44:284-288.