Αντιμετώπιση της δυσλειτουργία του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου με botox©



Ο άνω σφιγκτήρας του οισοφάγου (ΑΣΟ) συνίσταται κυρίως από τον κρικοφαρυγγικό μυ. Αυτός ο μυς περιέχει κυρίως βραδείας σύσπασης τύπου Ι γραμμωτές μυικές ίνες και νευρούται από το πνευμονογαστρικό νεύρο, μέσω του φαρυγγικού πλέγματος [1].

 

Το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο παρέχει κινητική νεύρωση στον κρικοφαρυγγικό μυ [2].  Σε κατάσταση ηρεμίας ο κρικοφαρυγγικός μυς είναι τονικά συσταλμένος και χαλαρώνει κατά τη διαδοχική κατάποση.



Η κρικοφαρυγγική δυσλειτουργία μπορεί να προκληθεί από μια νευρομυιική παθολογική κατάσταση, μια μηχανική απόφραξη, μηχανική στένωση ή κάποιο αποσυντονισμό ή κάποια λειτουργική υπερδραστηριότητα.

Η κρικοφαρυγγική δυσλειτουργία δεν είναι ασυνήθιστη σε ασθενείς στους, οποίους έγινε ολική λαρυγγεκτομή και ιδιαίτερα σε εκείνους τους ασθενείς, στους οποίους κατά την εγχείρηση  έγινε επαναπροσέγγιση των κάτω μοιρών των σφιγκτήρων μυών και του κρικοφαρυγγικού μυός [3].

Κλινική εικόνα της δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυός

Τα πάσχοντα άτομα συχνά παραπονούνται για τη συνδυασμένη δυσφαγία στερών τροφών και υγρών. 
Η άνετη διέλευση του βλωμού δια μέσου του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα απαιτεί τη συντονισμένη δραστηριότητα των ακόλουθων τριών παραγόντων: Τη χάλαση ή χαλάρωση του κρικοφαρυγικού μυός, την προσθία άνω ανύψωση του υολαρυγγικού συμπλέγματος και τη δημιουργία πίεσης από το βλωμό από τη βάση της γλώσσας και τη σύσπαση του φάρυγγα [4].

Ο σπασμός του κρικοφαρυγγικού μυός  μπορεί να είναι η μια σημαντική αιτία  δυσφαγίας, ιδιαίτερα στα  ηλικιωμένα άτομα [5].

Η γηριατρική δυσφαγία δεν αναγνωρίζεται εύκολα και  μπορεί να συνοδεύεται από σημαντική νοσηρότητα και πιθανή θνησιμότητα  [6].

Η εκτίμηση της δυσλειτουργίας του ανω σφιγκτήρα του οισοφάγου επιτυγχάνεται με την αξιολόγηση της κατάποσης κατά την εξέταση με εύκαμπτο ενδοσκόπιο, μελέτη τροποποιημένης κατάποσης βαρίου, διαρρινικής οισοφαγοσκόπησης και/η μανομετρία υψηλής ευκρίνιας.

Θεραπεία της δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυός

Η θεραπεία της δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυός περιλαμβάνει θεραπείες με διατροφικές τροποποιήσεις, ενέσεις βοτουλικικής τοξίνης  ή και πιο επιθετικές θεραπείες όπως  η επεμβατική οισοφαγική διάταση και η ανοιχτή έναντι της ενδοσκοπικής μυοτομίας [7].

Ο ρόλος  του κρικοφαρυγγικού μυός στην πρόληψη της λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρόμησης

Η λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση [laryngopharyngeal reflux disease (LPRD)] είναι ένας γενικός όρος για μια σειρά συμπτωμάτων και σημείων  που οφείλoνται  στην παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στην ανώτερη μοίρα του οισοφαγικού σφιγκτήρα.

Τα πρόσφατα έτη η λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση  έχει τύχει ιδιαίτερης προσοχής, ένεκα των προκαρκινικών βλαβών που μπορεί να την ακολουθούν και θεωρούνται παράγοντες κινδύνου πρόκλησης καρκίνου του λάρυγγα.

Ο κρικοφαρυγγικός μυς παίζει ένα σημαντικό ρόλο στην πρόληψη της λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρόμησης, της οποίας η κατάλληλη θεραπεία είναι απαραίτητη σε όσους ασθενείς έχει αποφασιστεί η θεραπεία της δυσλειτουργίας του κρικοφαρυγγικού μυός  με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης [8]

Στα άτομα με μη ελεγχόμενη λαρυγγοφαρυγγική παλινδρόμηση οι θεραπεία με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης θα πρέπει να γίνονται πολύ προσεκτικά.

Δρ Χρυσάνθη Καραπάντζου, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Göttingen, Γερμανίας,
Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Μελέτης Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ.

Μaster Αισθητικής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Sophia Antipolis, Grabce.

Διευθύντρια του τμήματος Facial Rejuvenation της Πανεπιστημιακής ΩΡΛ κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Μονάχου (LMU), Γερμανίας.


ΙΑΤΡΕΙΟ: Γεωργίου Ζερβού 19, Δράμα, 66100, Τηλ.: 25210 57557, Fax: 25210 57558
Κιν.: 6937377549, 6936580860, 6937377547
mail:  chrisanthi24@yahoo.gr   www.karapantzos.gr
Prof. Dr. med. Martin Canis 

Professor  und Direktor der Klinik und Poliklinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU) mit den beiden Standorten Großhadern und Innenstadt.
Δρ Κωσταντίνος Αποστολόπουλος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολογος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών,    

Διευθυντής της ΩΡΛ Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Καλαμάτας.

Ιδρυτής της μονάδας εφαρμογών της βοτουλινικής τοξίνης στην ΩΡΛ κλινική του Γ.Ν. Καλαμάτας,

Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία
Δρ Γκέλης Ν. Δημήτριος,  Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Δαμασκηνού 46, Κόρινθος 20131, Τ. 2741026631, 6944280764,  pharmage@otenet.gr,    www.gelis.gr           IΔΙΑΙΤΕΡΑ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΑ: Συμπληρωματική Ιατρική, Κλινική Φαρμακολογία,  Κλινική Βιοχημεία, Προληπτική Ιατρική, Υπερβαρική Ιατρική, Έρευνα των εφαρμογών της βοτουλινικής τοξίνης στην Ιατρική, Ογκολογική Διατροφολογία. 

Ο τόνος του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα

Ο κρικοφαρυγγικός μυς  δεν είναι κάποιος ανεξάρτητος μυς και λειτουργεί ως λειτουργικός άνω οισοφαγικός  σφιγκτήρας. Είναι η κατώτερη μοίρα του ενός από τους δύο κάτω σφιγκτήρες  μύες του φάρυγγα [9].

Εκτείνεται γύρω από το φάρυγγα, από το ένα  μέχρι το άλλο άκρο του κρικοειδούς τόξου  και είναι συνεχόμενος  με το κυκλικό, μυϊκό κάλυμμα του οισοφάγου.

Ο ανθρώπινος κρικοφαρυγγικός μυς συνίσταται από δύο νευρομυικές μοίρες, την οριζόντια και τη λοξή.. Η οριζόντια μοίρα του  κρικοφαρυγγικού μυός   περιέχει περισσότερες βραδείας σύσπασης μυικές ίνες, σε σχέση με τις μυϊκές ίνες της λοξής μοίρας. Η κάθε μία από τις νευρομυικές μοίρες διακρίνεται ιστοχημικά σε δύο στιβάδες ή υποδιαμερίσματα: Την έσω στιβάδα  με ίνες βραδείας σύσπασης και μια εξωτερική στιβάδα με ίνες σχετικά, ταχείας σύσπασης.

Ως σύνολο οι μυικές ίνες τύπου Ι και ΙΙ είχαν υψηλότερα επίπεδα του  NADH-TR και SDH , συγκριτικά προς τις ίνες τύπου ΙΙ.

Παρά τούτο και στους δύο τύπους, Ι και ΙΙ των μυικών ινών παρατηρούνται διάφορες μορφές  οξειδωτικής ενζυματικής δραστηριότητας. Οι ιστοχιμικά οριζόμενες μυικές στιβάδες του κρικοφαρυγγικού μυός δεν παρατηρούνται σε άλλα θηλαστικά και αυτό σημαίνει ότι η λειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός είναι πιο εξειδικευμένη στους ανθρώπους [10].

Οι  κατώτερες μυϊκές ίνες του κρικοφαρυγγικού μυός είναι οριζόντιες και συνεχείς με τις κυκλικές ίνες του οισοφάγου. Επειδή όμως πρόκειται για μια παχειά οριζόντια μυική δεσμίδα δρουν ως σφιγκτήρας. Αυτές οι μυικές ίνες  εκφύονται β από τον κρικοειδή χόνδρο, στο μεσοδιάστημα μεταξύ του κρικοθυρεοειδούς, από εμπρός και την αρθρική επιφάνεια του κάτω κέρατος του θυρεοειδούς χόνδρου, από πίσω. Από αυτά τα όρια οι μυικές ίνες εξαπλώνονται προς τα οπίσω και έσω και καταφύονται μαζί με τον μυ της αντίθετης πλευράς στη φαρυγγική ραφή στην οπίσθια έσω γραμμή του φάρυγγα.

Στα υγιή άτομα που βρίσκονται σε εγρήγορση ο άνω σφιγκτήρας του οισοφάγου  βοηθάει στην πρόληψη της πνευμονικής εισρόφησης απομονώνοντας  της άνω μοίρα του οισοφάγου από τον υποφάρυγγα [11].

Διάφορες αναισθησιολογικές τεχνικές και αναισθητικά φάρμακα , εκτός της κεταμίνης ελαττώνουν το μυικό τόνο του άνω σφιγκτήρα του φάρυγγα  και προδιαθέτουν τον ασθενή στην πρόκληση αναγωγής γαστρικού περιεχομένου, δια του οισοφάγου προς τον υποφάρυγγα με κίνδυνο την πρόκληση πνευμονικής εισρόφησης.

 Αντιμετώπιση της κρικοφαρυγγικής δυσφαγίας με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης

Η δυσφαγία που έχει σχέση  με την μυϊκή δυσλειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός επηρεάζει σημαντικά την ποιότητα της ζωής των πασχόντων  [12].

Η κρικοφαρυγγική δυσφαγία, που μπορεί να είναι, είτε είναι ιδιοπαθής ή  δευτερογενής  συνεπεία ποικίλων νευρολογικών  ή μυϊκών  καταστάσεων, χαρακτηρίζεται από το ατελές ή κακώς συντονισμένο άνοιγμα του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα, κατά τη διάρκεια της κατάποσης. Αυτή η εγγύς δυσφαγία μπορεί να οδηγήσει σε λαρυγγική διάτρηση  ή τραχειακή εισρόφηση  των τροφών, όταν καταπίνονται. Γιαυτό το λόγο ο κρικοφαρυγγικός μυς είναι  συχνά στόχος χειρουργικών παρεμβάσεων για τη θεραπεία της δυσφαγίας, συμπεριλαμβανομένης της διαστολής του άνω εισοφαγικού σφιγκτήρα με κηρία διαφόρων διαμέτρων (bougies) ή με μπαλόνι,  της μυοτομής και της χημειοαπονεύρωσης με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης [13-18].

Η διαστολή του άνω οισοφαγικού σφιγκτήρα  είναι συχνά αποτελεσματική και χαμηλού κινδύνου, αλλά το θεραπευτικό αποτέλεσμά της είναι μικρής διάρκειας.

 Η διαυχενική κρικοφαρυγγική μυοτομία είναι μεν θεραπευτική για τη δυσφαγία, αλλά  περικλείει τον κίνδυνο εγκατάστασης λοίμωξης , τη δημιουργία σιαλοφόρου συριγγίου,  και υποτροπιαζούσης  βλάβης του παλινδρόμου λαρυγγικού νεύρου [13, 16]

Η ενδοσκοπική μυοτομία του κρικοφαρυγγικού μυός με λέιζερ περιγράφηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1990, με στοιχεία επιτυχούς θεραπείας σε πολλαπλές σειρές ασθενών. Η μυοτομία του κρικοφαρυγγικού μυός  βελτιώνει το άνοιγμα του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου, αλλά δεν  μεταβάλλει τις συσταλτικές δυνάμεις του φάρυγγα, και επομένως δεν μπορεί να ωφελήσει κάθε ασθενή με κρικοφαρυγγική δυσφαγία.

 Παραδοσιακά, η κρικοφαρυγγική μυοτομία υπήρξε το επίκεντρο της θεραπείας, αλλά άλλες επιλογές όπως η διαστολή και η ένεση βοτουλινικής τοξίνης  χρησιμοποιήθηκαν με καλά αποτελέσματα [18, 13]

Η ένεση βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ  για τη θεραπεία της δυσφαγίας περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1994 από τους Schneider και τους συνεργάτες του  σε μια σειρά από 7 ασθενείς, ως εναλλακτική θεραπεία των πιο επεμβατικών διαδικασιών της  μυοτομίας  [19].

Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες τεχνικές ένεσης, όπως αυτή που γίνεται με τη βοήθεια άκαμπτου ενδοσκοπίου, υπό  ηλεκτρομυογραφικό έλεγχο, η ένεση με τη βοήθεια εύκαμπτου ενδοσκοπίου και η ανοιχτή  τεχνική με διάφορες δόσεις (10-50 μονάδες). 

Ενδοσκοπικά, μπορεί να γίνουν 3 έως 4 ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης Β στην  έσω ραχιαία μοίρα και αμφοτεροπλεύρως  στις έσω κοιλιακές μοίρες του μυός.

Επιπλέον, σε έναν αριθμό μελετών της ωτορινολαρυγγολογικής βιβλιογραφίας, αναφέρεται ότι η θέση του κρικοφαρυγγικού μυός  έχει επαληθευτεί από την ηλεκτρομυογραφία.

Η  ένεση βοτουλινικής τοξίνης  στον κρικοφαρυγγικό μυ είναι μια σαφής πρόκληση  όταν αποφασίζεται να γίνει σε ασθενείς, οι οποίοι δεν είναι ιδανικοί υποψήφιοι για παρατεταμένη γενική αναισθησία ή για εκείνους στους οποίους είναι δικαιολογημένη η ένεση της βοτουλινικής τοξίνης.

 Μπορεί να είναι πλεονεκτικό  να χρησιμοποιηθεί η ένεση βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ σε ασθενείς, για τους οποίους υπάρχει υποψία ότι έχουν πολυεπιπεδική δυσφαγία ή όπου υπάρχει υποψία ότι οποιαδήποτε θεραπεία στο άνω σφιγκτήρα του φάρυγγα θα είναι επιβλαβής.

Επιπρόσθετα, η ένεση βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ είναι ένα χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο για τους κλινικούς, που βοηθάει στον εντοπισμό εκείνων των ασθενών που μπορεί να επωφεληθούν από τη μυοτομία του κρικοφαρυγγικού μυός [13, 15, 16, 20, 21]

Τεχνική της ένεσης της βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ

Η ένεση βοτουλινικής τοξίνης με τη βοήθεια ενδοσκοπίου στον δυσλειτουργικό κρικοφαρυγγικό μυ είναι μια αασφαλής και αποτελεσματική θεραπεία. Έτσι μπορεί να αντιμετωπιστεί η κρικοφαρυγγική δυσφαγία που προκαλείται από κρικοφαρυγγική υπερτροφία, προηγηθέν αγγειοεγκεφαλικό επειδόδιο, παράλυση κρανιακού νεύρου και προηγηθείσα χημειοακτινοθεραπεία στην περιοχή του τραχήλου. Η βελτίωση της δυσφαγίαςγίνονται με το με το ερωτηματολόγια δυσφαγίας Anderson. To θεραπευτικό αποτέλεσμα της ένεσης βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ διαρκεί 6 μήνες [22].

Η αποτελεσματική θεραπεία με βοτουλινική τοξίνη μπορεί να χρειαστεί επανάληψη των ενέσεων, καθώς η δυσλειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός υποτροπιάζει.καμιά φορά όμως, μπορεί τα θεραπευτικά αποτελέσματα να διαρκέσουν περισσότερο ή να διαρκέσουν μονίμως, κάνοντας μία ή δύο ενέσεις.

Δεν υπάρχει τυποποιημένη δοσολογία χορήγησης βοτουλινικής τοξίνης για τη δυσλειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός και αυτό που λαμβάνεται υπόψην για τη δοσολογίσα είναι  η ηλικία του ασθενούς, άλλα συνυπάρχοντα προβλήματα της κατάποσης και η παρουσία οισοφαγολαρυγγικής παλινδρόμησης.

Μια καλή δόση έναρξης της θεραπείας είναι η ένεση 50 έως 100 μονάδων, που μπορεί να γίνει μονόπλευρα ή αμφοτεροπλεύρως. Σύμφωνα με τον Benninger (2012) οι ενέσεις που γίνονται αμφοτεροπλεύρως είναι αποτελεσματικότερες. Στα σχετικώς νεαρά άτομα ή σε ασθενείς μετά από λαρυγγεκτομή, όπου δεν υπάρχει κίνδυνος εισρόφησης, θεωρείται ως μια καλή δόση οι 50 μονάδες σε κάθε πλευρά.Στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας  ή σε ασθενείς με άλλα προβλήματα  κατάποσης είναι λογική η ένεση 25 μονάδων σε κάθε πλευρα (25 units a side is reasonable).

Οι ασθενείς μπορεί να  παραπονεθούν για κάποια αυξημένη δυσκολία κατά την κατάποση, που διαρκεί  μια-δύο εβδομάδες μετά τη διαδικασία της ένεσης. Γιαυτό συστήνεται  στους ασθενείς    να τρώγουν αργά και προσεκτικά.

Οι ενέσεις μπορεί να γίνουν  με τον ασθενή σε ορθία ή κεκλιμένη στάση. Ο εντοπισμός  του κρικοφαρυγγικού μυός  μπορεί να είναι δύσκολος και χρειάζεται ηλεκτρομυογραφική καθοδήγηση.

Οι ενέσεις μπορεί να γίνουν  με ή χωρίς τοπική αναισθησίατου δέρματος πάνω από το σημείο που γίνεται η ένεση.

Η βελόνη εισάγεται στο μέσο επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου και διέρχεται πλαγίως ακουμπώντας όσο γίνεται πλησιέστερα στον χόνδρο [30],

Αν η βελόνη περάσει πολύ υψηλά στο επίπεδο του κρικοθυρεοειδικού διαστήματος, τότε  μπορεί να εισέλθει στον κρικοθυρεοειδή μυ. Καθώς  ο κρικοφαρυγγικός μυς συσπάται εν ηρεμία, μόλις η βελόνη εισέθει στο μυ, παρατηρείται τονική δραστηριότητα στον ηλεκτρομυογράφο.

Πολλές φορές είναι δύσκολο να εντοπιστεί  ο κρικοφαρυγγικός μυς  και μπορεί να χρειαστεί η βελόνη να εισέλθει και να εξέλθει περισσότερες από μια φορά.

Ο ασθενής πρέπει να συγκρατεί τεντωμένους τους μύες του τραχήλου του, ώστε να υπάρχει βεβαιότητα ότι η βελόνη δεν έχει καρφωθεί σε κάποιον από τους μύες του τραχήλου. Ένας τρόπος  για να συγκρατήσει ο ασθενής σε τάση τους μυς του τραχήλου του είναι κατά τη διάρκεια της διαδικασίας της ένεσης  να συγκλίνει σφικτά τις γνάθους του.

Η βέβαιη είσοδος της βελόνης στον κρικοφαρτυγγικό  μυ συνοδεύεται από την ικανότητα του ασθενούς να μπορεί να καταπίνει. Εφόσον η βελόνη βρίσκεται στο ορθό σημείο μέσα στο μυ θα πρέπει να υπάρξει  ελάττωση της δραστηριότητας, που απεικονίζεται με αναστροφή του ηλεκτρομυογραφικού σήματος.

 Σε μερικά άτομα  μπορεί να παρατηρηθεί  βραχεία αύξηση του ηλεκτρομυογραφικού σήματος, ακριβώς πριν από τη ελάττωση και ακολούθως επιστρέφει  στη φυσιολογική  χρονική μυική δραστηριότητα.

Συμπτωματικά, είναι δυνατόν η βελόνη να ολισθήσει από το μυ , κατά τη διάρκεια της καταποτικής κίνησης και να χαθεί το ηλεκτρομυογραφικό σήμα. Όμως είναι ευκολότερο να ξαναβρεθεί ο μυς . Πάντοτε, προτού γίνει η ένεση της βοτουλινικής τοξίνηε γίνεται αναρρόφηση, ώστε να υπάρχει βεβαιότητα ότι η βελόνη δεν βρίσκεται μέσα σε κάποιο αγγείο, οπόταν με βεβαιότητα μπορεί να ενεθούν από 25 έως 50 μονάδες του Botox.

Ο όγκος της ποσότητας του Botox  θα πρέπει να είναι μεν αρκετά μικρός, ώστε να μην προκαλείται δυσφορία στον ασθενή από την εξάπλωση του διαλύματος στους γύρω τραχηλικούς μυς, αλλά και αρκετά επαρκής ώστε να φθάνει το διάλυμα σε πολλές μυϊκές ίνς του κρικοφαρυγγικού μυός. Μια λογική ποσότητα είναι από  0.5 έως 1 ml, σε κάθε πλευρά του μυός. Η ΄δια τεχνική εφαρμόζεται στην κάθε πλευρά του κρικοφαρυγγικού μυός [23].

Προσοχή: Σε περίπτωση που η έγχυση γίνει λανθασμένα στον κρικαρυταινοειδη μυ, κοντά στον κρικοθυρεοειδή θα προκληθούν διαταραχές της φώνησης.

Επίσης χρεάζεται προσοχή με τον χειρισμό της βελόνας γιατί στην επίμαχη περιοχή είναι το σημείο εισόδου του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (μεταξύ κρικοφαρυγγικού και κάτω σφιγκτήρα του φάρυγγα). Εκτεταμένοι χειρισμοί με την βελόνα μπορεί να δημιουργήσουν τραυματισμό του νεύρου και διαταραχές φωνής.

Ένα άλλο σημείο που πρέπει να προσεχθεί είναι ο έξω κλάδος του άνω λαρυγγικού νέυρου που πορεύεται πανω στον κρικοθυρεειδή μύ. Επί τραυματισμού του πάλι θα προκύψει δυσφωνία.

Ενεση βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ μετά από ολική λαρυγγεκτομή

Μετά από μια ολική λαρυγγεκτομή, ένας ευδιάκριτος αριθμός  ασθενών αδυνατεί  να παράγει  επιτυχημένη τραχειοοισοφαγική φωνή, διότι δυσλειτουργεί ο κρικοφαρυγγικός μυς.  Οι φωνές αυτών των ασθενών παρουσιάζουν διακυμάνσεις που γίνονται αντιληπτές ως ζόρισμα φωνής ή φωνή που παράγεται με έντονη προσπάθεια ή δεν παράγουν τελείως, φωνή.

 Πράγματι, είναι συνηθισμένη η δημιουργία επίμονης σύσπασης του κρικοφαρυγγικού μυός σε ασθενείς με χειρουργική επέμβαση στις περιοχές του τραχήλου, που συχνά ακολουθείται από ακτινοθεραπεία ή συνδυασμό ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας.

Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν  σοβαρή υπερτονικότητα ή σπασμό του άνω σφιγκτήρα του φάρυγγα ή φαρυγγο-οισοφαγικού σφιγκτήρα.. 

Δεν υπάρχει σ΄άυτές τις περιπτώσεις ανησυχία για την παρουσία λαρυγγοφαρυγγικής παλινδρόμησης.

Η δυσλειτουργία του κρικοφαρυγγικού μυός μπορεί να αντιμετωπιστεί επιτυχώς με ένεση βοτουλινικής τοξίνης.

Η αλλαντική τοξίνη έχει χρησιμοποιηθεί για την απονεύρωση του κρικοφαρυγγικού μυός  και αποτελεί εναλλακτική λύση στις χειρουργικές επεμβάσεις αυτής της περιοχής.  Η ένεση βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ μετά από λαρυγγεκτομή  μπορεί να προκαλεσει βελτίωση της φωνητικής παραγωγής σε ποσοστά, που κυμαίνονταν από  70 έως  100% των περιπτώσεων.

Η αλλαντική τοξίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως ασφαλής και οικονομικά συμφέρουσα θεραπεία βελτίωσης της φωνητικής παραγωγής και λειτουργίας σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη υπερτονικότητα και / ή σπασμό της περιοχής του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου,  μετά από ολική λαρυγγεκτομή [24].,

Οι διαδερμικές ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης σε ασθενείς με δυσλειτουργικό σπασμό της φαρυγγοοισοφαγικής μοίρας του οισοφάγου, υπό βιντεοφλουοροσκοπική καθοδήγηση προκαλεί όχι μόνο βελτίωση της φωνητικής λειτουργίας, αλλά και της καταποτικής ικανότητας, χωρίς σημαντικές επιπλοκές [25, 26].

Αντιμετώπιση αφωνικών ασθενών μετά από ολική λαρυγγεκτομή και δημιουργία τραχειοοισοφαγικής οπής (τραχειόστομα).

Μετά από την ολική λαρυγγεκτομή ο χειρουργός δημιουργεί την τραχειοοισοφαγική οπή ή τραχειόστομα με σκοπό να μπορεί ο ασθενείς να το χρησιμοποιεί ως μέσον επικοινωνίας. Η κυριότερη αιτία μακρόχρονης απώλειας της ικανότητας για παραγωγή φωνής, σ΄αυτούς τους ασθενείς  είναι η υπερτονικότητα του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου.

Από 50 ασθενείς με ολική λαρυγγεκτομή με τραχειόστομα που διαχειρίστηκε ο Benyamini L, και οι συνεργάτες (2014), οι 6 εμφάνισαν μετεγχειρητική αφωνία . Σε όλους τους ασθενείς  έγινε ακτινοθεραπεία με ή χωρίς χημειοθεραπεία.

Η καθυστέρηση της αποκατάστασης της φωνής συνεχίστηκε για περισσότερους από 6 μήνες, μετά την εγχείρηση. Στους ασθενείς έγινε διαδερμική ένεση λιδοκαϊνης στον νεοφάρυγγα σε διάφορα σημεία γύρω από το τραχειόστομα, προκειμένου να χαρτογραφηθούν  οι υπερτονικές περιοχές του νεοφάρυγγα.

 Οι ενέσεις λιδικαίνης προκάλεσαν ελεύθερη ομιλία σε 5 ασθενείς. Ο ένας από τους ασθενείς υπέφερε από αφωνία και σοβαρή δυσφαγία και του τοποθετήθηκε ρινογαστρικός καθετήρας για τη σίτισή του. Αυτός ο ασθενής κατάφερε να προφέρει βραχυλογίες  μετά την ένεση της λιδοκαίνης. Ένας άλλος ασθενής απέκτησε μόνιμη ικανότητα να ομιλεί μετά την ένεση της λιδοκαίνης

Σ΄αυτό  τον ασθενή δεν έγινε ένεση βοτουλινικής τοξίνης. Στους υπόλοιπους 5 ασθενείς η λιδοκαίνη είχε παροδικό αποτέλεσμα στην ικανότητα ομιλίας. Σ΄αυτούς τους ασθενείς έγιναν υποδόριες ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης  και μετά από αυτές τις ενέσεις οι 4 από τους ασθενείς επανέκτησαν την ικανότητα να ομιλούν μέσα σε 14 ημέρες. Ο πέμπτος ασθενής επανέκτησε μια φωνή ικανή για διάλογο και βελτίωσε την καταποτική του ικανότητα μόνον μετά από εντατική λογοθεραπεία [27, 28].

Στους ασθενείς με ολική λαρυγγεκτομή και πρωτοπαθής ή δευτεροπαθή τραχειοοισοφαγική οπή ή τραχειόστομα  και τοποθέτηση προσθετικής συσκευής ομιλίας μπορεί να αποκαταστήσει την ικανότητα ομιλίας στους περισσότερους από αυτούς τους ασθενείς.

Όμως ένα μικρό ποσοστό από αυτούς τους ασθενείς  αδυνατεί να ομιλήσει με την προσθετική συσκευή, λόγω της παρουσίας επίμονου σπασμού του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου..

Οι ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης  στον κρικοφαρυγγικό μυ έχουν χρησιμοποιηθεί επιτυχώς σε διαγνωστικά και θεραπευτικά  σε ασθενείς με τραχειόστομα ή τραχειοοισοφαγική τρύπα  και προσθετική συσκευή ομιλίας [29].

Τεχνική της ένεσης βοτουλινικής τοξίνης στον κρικοφαρυγγικό μυ  σε αφωνικούς ασθενείς με τραχειόστομα



Ο εντοπισμός του κρικοφαρυγγικού μυός ή του άνω σφιγκτήρα του φάρυγγα  μπορεί να είναι δύσκολος, διότι μπορεί να έχει τροποποιηθεί η θέση των ανατομικών μορίων συνεπεία της χειρουργικής επέμβασης.

Σ΄αυτή την περίπτωση μπορεί να χρειαστεί να γίνουν πολλές διελεύσεις της βελόνας. Συνεπώς δεν είναι παράλογο  να ενεθεί το δέρμα της περιοχής των ενέσεων. Συνήθως ο κρικοφαρυγγικός μυς εντοπίζεται πάνω από το δημιουργηθέν στόμα.

Καλά σημεία εισόδου της βελόνης είναι τα σημεία της διασταύρωσης  της νοητής οριζόντιας γραμμής που εφάπτεται του άνω χείλους του στόματος και της κάθετης γραμμής του πιο πλάγιου χείλους του στόματος.

Η βελόνη εισέρχεται  μέχρις ότου γίνει αντιληπτή η τονική μυική σύσπαση.

Η επαλήθευση  του εντοπισμού του μυός γίνεται με τον ίδιο τρόπο, όπως όταν ο ασθενής έχει άθιχτο λάρυγγα. Ζητείται ο από τον ασθενή να τεντώσει τους μυς του τραχήλου του, ώστε να βεβαιωθεί ο ιατρός  ότι η βελόνη δεν βρίσκεται μέσα σε κάποιον κάτωθεν του υοειδούς μυ, οπόταν θα προκληθεί αυξημένη δραστηριότητα. Μόλις γίνει αισθητό ότι η βελόνη  βρίσκεται μέσα στον κρικοφαρυγγικό μυ, ο ασθενής μπορεί να καταπιεί και αυτό επιβεβαιώνει ότι έχει εντοπιστεί ο μυς.

Γίνεται αναρρόφηση και ακολουθεί η ένεση του Botox Επειδή δεν υπάρχει ανησυχία για το αν θα προκληθεί εισρόφηση, όπως αυτό ισχύει για τα άτομα με άθιχτο λάρυγγα, συνήθως ενένται 50 μονάδες σε κάθε πλευρά του κροκοφαρυγγικού μυός [23].

Βιβλιογραφική τεκμηρίωση

1.Cock C, Jones CA, Hammer MJ, Omari TI, McCulloch TM. Modulation of Upper Esophageal Sphincter (UES) Relaxation and Opening During Volume Swallowing. Dysphagia. 2017 Apr;32(2):216-224.

2. Hammond CS, Davenport PW, Hutchison A, Otto RA. Motor innervation of the cricopharyngeus muscle by the recurrent laryngeal nerve. J Appl Physiol (1985). 1997 Jul;83(1):89-94.

3.Allen JE. Cricopharyngeal function or dysfunction: what's the deal? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 Dec;24(6):494-499. 

4.Pearson WG Jr, Langmore SE, Yu LB, Zumwalt AC. Structural analysis of muscles elevating the hyolaryngeal complex. Dysphagia. 2012 Dec;27(4):445-51. doi: 10.1007/s00455-011-9392-7.

5.Pazardzhikliev DD, Yovchev IP. Influence of age on pharyngoesophageal spasm rates in laryngectomees. Folia Med (Plovdiv). 2007;49(3-4):42-5.

6.Tulunay-Ugur OE, Eibling D. Geriatric Dysphagia.  Clin Geriatr Med. 2018 May;34(2):183-189. doi: 10.1016/j.cger.2018.01.007. 

7.Jeong SH, Kim YJ, Kim YJ, Park KD, Kim EJ, Chung JW, Kwon KA, Kim KO, Park DK, Kim JH, Cho JH. Endoscopic botulinum toxin injection for treatment of pharyngeal dysphagia in patients withcricopharyngeal dysfunction. Scand J Gastroenterol. 2018 Oct - Nov;53(10-11):1201-1205. 

8.Li ZW, Zhou SH. [Laryngopharyngeal reflux disease and laryngeal precancerous lesions]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2017 Aug 7;52(8):637-639. 

9.Hongmei Jiao, Ling Mei, Tarun Sharma, Mark Kern, Patrick Sanvanson, Reza Shaker. A human model of restricted upper esophageal sphincter opening and its pharyngeal and UESdeglutitive pressure phenomena. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2016 Jul 1; 311(1): G84–G90. 

10.Mu L, Sanders I. Muscle fiber-type distribution pattern in the human cricopharyngeus muscle. Dysphagia. 2002 Spring;17(2):87-96.

11.Uchida K. [Pathophysiology and Therapeutic Approach of Pulmonary Aspiration]. Masui. 2016 Jan;65(1):13-22.

12. Kelly E.A., Koszewski I.J., Jaradeh S.S., Merati A.L., Blumin J.H., Bock J.M. Botulinum toxin injection for the treatment of upper esophageal sphincter dysfunction. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2013;122:100–108. doi: 10.1177/000348941312200205. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

 13. Kelly E.A., Koszewski I.J., Jaradeh S.S., Merati A.L., Blumin J.H., Bock J.M. Botulinum toxin injection for the treatment of upper esophageal sphincter dysfunction. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2013;122:100–108. doi: 10.1177/000348941312200205. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Chavez Y.H., Ciarleglio M.M., Clarke J.O., Nandwani M., Stein E., Roland B.C. Upper esophageal sphincter abnormalities: Frequent finding on high-resolution esophageal manometry and associated with poorer treatment response in achalasia. J. Clin. Gastroenterol. 2015;49:17–23. doi: 10.1097/MCG.0000000000000157.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Regan J., Murphy A., Chiang M., McMahon B.P., Coughlan T., Walshe M. Botulinum toxin for upper oesophageal sphincter dysfunction in neurological swallowing disorders. Cochrane Database Syst. Rev.2014;5:CD009968. [PubMed] [Google Scholar]

16. Kuhn M.A., Belafsky P.C. Management of cricopharyngeus muscle dysfunction. Otolaryngol. Clin. North Am.2013;46:1087–1099. doi: 10.1016/j.otc.2013.08.006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Drendel M., Carmel E., Kerimis P., Wolf M., Finkelstein Y. Cricopharyngeal achalasia in children: Surgical and medical treatment. Isr. Med. Assoc. J. 2013;15:430–433. [PubMed] [Google Scholar]

18. Terre R., Panades A., Mearin F. Botulinum toxin treatment for oropharyngeal dysphagia in patients with stroke. Neurogastroenterol. Motil. 2013;25:896–e702. doi: 10.1111/nmo.12213. [PubMed] [CrossRef][Google Scholar]

19. Schneider I., Thumfart W.F., Pototschnig C., Eckel H.E. Treatment of dysfunction of the cricopharyngeal muscle with botulinum a toxin: Introduction of a new, noninvasive method. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.1994;103:31–35. doi: 10.1177/000348949410300105. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Blitzer A., Brin M.F. Use of botulinum toxin for diagnosis and management of cricopharyngeal achalasia.Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997;116:328–330. doi: 10.1016/S0194-5998(97)70267-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21.Giuseppe Brisinda, Nicola Sivestrini, Giuseppe Bianco, Giorgio Maria. Treatment of Gastrointestinal Sphincters Spasms with Botulinum Toxin A. Toxins (Basel) 2015 Jun; 7(6): 1882–1916. Published online 2015 May 29. doi: 10.3390/toxins7061882

22.Sharma SDKumar GEweiss AChatrath PKaddour H. Endoscopic-guided injection of botulinum toxin into the cricopharyngeus muscle: our experience. J Laryngol Otol. 2015 Oct;129(10):990-5. doi: 10.1017/S0022215115002327.

23. Benninger MS. , Knot, P.D. Cricopharyngeus Muscle Dysfunction. InTechniqus of Botulinum Toxin Injections in the Head and Neck. pp. 64-68, Plural Publishing 2012

24.Khemani SGovender RArora AO'Flynn PEVaz FM. Use of botulinum toxin in voice restoration after laryngectomy. J Laryngol Otol. 2009 Dec;123(12):1308-13. doi: 10.1017/S0022215109990430. Epub 2009 Jul 16.

25.Crary MAGlowasky AL. Using botulinum toxin A to improve speech and swallowing function following totallaryngectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996 Jul;122(7):760-3.

26.Zormeier MM,  Meleca RJSimpson MLDworkin JPKlein RGross MMathog RH. Botulinum toxin injection to improve tracheoesophageal speech after total laryngectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999 Mar;120(3):314-9.

27. Benyamini LGil ZCohen JT.. Management of aphonic patients following total laryngectomy and trachea esophageal puncture. Isr Med Assoc J. 2014 Dec;16(12):768-70.

28.Chone CTTeixeira CAndreollo NASpina ALBarcelllos IHQuagliato ECrespo AN. Botulinum toxin in speech rehabilitation with voice prosthesis after total laryngectomy. Braz J Otorhinolaryngol. 2008 Mar-Apr;74(2):230-4.

29. Blitzer AKomisar ABaredes SBrin MFStewart C. Voice failure after tracheoesophageal puncture: management with botulinum toxin. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995 Dec;113(6):668-70.

30.Lucian Sulica, Andrew Blitzer, Botulinum toxin treatment of upper esophageal sphincter hyperfunction. June 2004,Volume 15, Issue 2, Pages 107–109


Σημείωση: Το παρόν επιστημονικό άρθρο γράφτηκε για λόγους ενημέρωσης των ιατρών και των λοιπών επιστημόνων υγείας και δεν αποτελεί  μέσο διάγνωσης ή αντιμετώπισης ή πρόληψης ασθενειών, ούτε αποτελεί ιατρική συμβουλή για ασθενείς, από τον συγγραφέα ή τους συγγραφείς του άρθρου.

Την ευθύνη της διάγνωσης, θεραπείας και πρόληψης των ασθενειών τις έχει μόνον ο θεράπων ιατρός του κάθε ασθενούς, αφού πρώτα κάνει προσεκτικά ακριβή διάγνωση.

Γιαυτό συνιστάται η αποφυγή της αυθαίρετης εφαρμογής ιατρικών πληροφοριών από μη ιατρούς. Τα συμπληρώματα διατροφής δεν είναι φάρμακα, αλλά μπορεί να χορηγούνται συμπληρωματικά, χωρίς να παραιτούνται οι ασθενείς από  τις αποδεκτές υπό της ιατρικής επιστήμης θεραπείες ή θεραπευτικές τεχνικές και μεθόδους, που γίνονται, όταν χρειάζονται, υπό ιατρική καθοδήγηση,  παρακολούθηση και ευθύνη. Οι παρατιθέμενες διαφημίσεις εξυπηρετούν της δαπάνες συντήρησης της παρούσας ιστοσελίδας