Θεραπεία του βρουξισμού με ΒΟΤΟΧ ( βοτουλινική τοξίνη-Α)©



Το μασητήριο σύστημα λειτουργεί με δύο τρόπους, το λειτουργικό και τον παραλειτουργικό. Ο λειτουργικός τρόπος περιλαμβάνει τη μάσηση και την ομιλία. Ο παραλειτουργικός τρόπος περιλαμβάνει τον βρουξισμό, δηλαδή το ακούσιο σφίξιμο της κάτω γνάθου προς την άνω γνάθου (clenching) που συνοδεύεται από τριβή των μασητικών επιφανειών των δοντιών και την παραγωγή ήχου τριβής ή τριγμού ή τριξίματος (τρίξιμο δοντιών ή βρυγμός οδόντων). Ο βρυγμός μπορεί να παράγεται κατά τη διάρκεια του ύπνου  ή και κατά  τη διάρκεια της εγρήγορσης 


Αιτιολογία του βρουξισμού

Η αιτιολογία του βρουξισμού δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη. Ο βρουξισμός χαρακτηρίζεται από μη λειτουργική επαφή μεταξύ των δοντιών της άνω και της κάτω γνάθου, που έχει ως επακόλουθο το σφίξιμο  και μάγκωμα της κάτω προς την άνω γνάθο και την παραγωγή τριγμού ή βρυγμού των οδόντων.

Δρ Κωσταντίνος Αποστολόπουλος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολογος, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών,    

Διευθυντής της ΩΡΛ Κλινικής του Γενικού Νοσοκομείου Καλαμάτας.

Ιδρυτής της μονάδας εφαρμογών της βοτουλινικής τοξίνης στην ΩΡΛ κλινική του Γ.Ν. Καλαμάτας,

Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία

Δρ Καραπάντζου Χρυσάνθη      

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Goetingen, Γερμανίας,

Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία,

Ιδρύτρια της μονάδας εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ, στην Δράμα

Δρ Δημήτριος Ν. Γκέλης

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Δαμασκηνού 46, Κόρινθος

Ταμίας της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην Ωτορινολαρυγγολογία,

Ιδρύτής της μονάδας εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ, στην Κόρινθο

Ευάγγελος Γκόλας

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Ιωάννινα, Καλιάφα 1Α

Γενικός Γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ,

Ιδρυτής της μονάδος εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ, στα Ιωάννινα

Πάγκαλος Άρης

Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος, Ηρώων Πολυτεχνείου 8, Αγ, Νικόλαος, Λασιθίου, Κρήτης

Ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής  Τοξίνης στην ΩΡΛ,

Ιδρυτής της μονάδας εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ, στον Άγιο Νικόλαο, Λασιθίου, Κρήτης

Δρ Διονύσιος Κυρμιζάκης

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Οδοντίατρος,  Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ηρακλείου, Κρήτης, 

τέως Συντονιστής Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Ημαθίας (μον.Βέροιας),

Επιστημονικός Συνεργάτης ΩΡΛ Πανεπιστημιακής Κλινικής Ηρακλείου Κρήτης.

 Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ

Μουσούρος Νικόλαος,        Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος,  Ελευθερίου Βενιζέλου  2, 212 00 Άργος Αργολίδας

Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Εφαρμογών της Βοτουλινικής  Τοξίνης στην ΩΡΛ,

Ιδρυτής της μονάδας εφαρμογών της Βοτουλινικής Τοξίνης στην ΩΡΛ, στο Άργος

Υπάρχουν αμφιλεγόμενες θεωρίες, που αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία και  αφορούν την πρόκληση του βρουξισμού.

Από οδοντιατρικής σκοπιάς έχει δοθεί προσοχή κυρίως στις περιφερικές τοπικές  μορφολογικές  διαταραχές, όπως η κακή σύγκλιση των δοντιών, που προκαλεί βρουξισμό και βρυγμό των οδόντων

Αυτό το αιτιολογικό μοντέλο βασίζεται στη θεωρία ότι η κακή σύγκλιση των οδόντων  προκαλεί περιορισμό του μυϊκού τόνου των μασητήριων μυών,

Σε περίπτωση απουσίας ισορροπημένης οδοντικής σύγκλισης πυροδοτείται δραστηριότητα των κινητικών νευρώνων των μασητήρων μυών, από περιοδοντικούς υποδοχείς.

Σύμφωνα με τη δεύτερη θεωρία ο βρουξισμός οφείλεται σε κεντρικές διαταραχές στην περιοχή των βασικών γαγγλίων .

Μια ανισορροπία του νευρικού κυκλώματος επεξεργασίας στα βασικά γάγγλια  υποτίθεται ότι είναι υπεύθυνη  για τη μυική υπερδραστηριότητα  κατά τη διάρκεια της νυκτερινής δυσκινησίας, όπως ο βρουξισμός.

Μερικοί συγγραφείς υποθέτουν ότι ο βρουξισμός  μια υπνική παραλειτουργική δραστηριότητα (παρυπνία).

Ένα πρόσφατο μοντέλο, που μπορεί να εξηγήσει την πιθανή ανισορροπία των βασικών γαγγλίων  είναι η νευροπλαστικότητα.

Η νευροπλαστικότητα βασίζεται στην ικανότητα των νευρικών συνάψεων να αλλάζουν τον τρόπο λειτουργίας τους.

Η ενεργοποίηση της νευροπλαστικότητας μπορεί να αλλάξει τη σχέση μεταξύ ανασταλτικών και διεγερτικών νευρώνων.

Είναι φανερό ότι ο βρουξισμός δεν είναι ένα σύμπτωμα ειδικό για μια μόνον νόσο. Πολλές μορφές (και αιτίες) βρουξισμού μπορεί να υπάρχουν ταυτόχρονα, όπως π.χ. οι περιφερικές και οι κεντρικές μορφές [1].

Παράγοντες που συμβάλουν στην εκδήλωση του βρουξισμού

Λίγοι μορφολογικοί παράγοντες, όπως το είδος της οδοντικής σύγκλισης και η ανατομική των οστικών δομών του στοματογναθικού συστήματος  μπορεί να σχετίζονται με το βρουξισμό.

Άλλοι ευδιάκριτοι αιτιολογικοί παράγοντες του βρουξισμού είναι:

Ψυχοκοινωνικοί παράγοντες, όπως το συγκινησιακό στρες και ορισμένα χαρακτηριστικά της προσωπικότητας, κεντρικοί παράγοντες, οι μεσολάβηση ειδικών νευρομεταβιβαστών, παθοφυσιολογικοί παράγοντες, π.χ. διάφορα συστηματικά νοσήματα και τραυματισμοί του στοματογναθικού συστήματος, γενετικά αίτια, κάπνισμα, κατάχρηση οινοπνευματωδών, καφεΐνης, παράνομων ουσιών και η χρησιμοποίηση ορισμένων φαρμάκων, όπως οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRIs) [31, 32]  π.χ. η σερτραλίνη, παροξετίνη, οι αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νοραδρεναλίνης, όπως η ντουλεξιτίνη (cymbalta) [33], διαταραχές του ύπνου (ροχαλητό, υπνικές άπνοιες) και η συμμετοχή του ντοπαμινεργικού συστήματος [5,].


Είναι βέβαιον όμως ότι ο βρουξισμός δεν οφείλεται μόνον σε έναν παράγοντα. Γιαυτό το λόγο δεν υπάρχει μία και μοναδική αποτελεσματική θεραπεία ή αγωγή περιορισμού του βρουξισμού.

Λόγω αυτής της ιδιομορφίας που αφορά την αιτιολογία του βρουξισμού η έννοια του όρου  βρουξισμός έχει διάφορες διατυπώσεις που η μία συμπληρώνει την άλλη.

Οι συνέπειες της παρουσίας βρουξισμού

 Οι  δραστηριότητες της κάτω γνάθου ελέγχονται πολύ καλά από τους μυς που ανοίγουν και κλείνουν το στόμα και  επιτρέπουν στο μασητικό σύστημα να λειτουργεί χωρίς να τραυματίζονται οι ανατομικές δομές του μασητικού συστήματος.

Παρά τούτο, μερικές παρεμβαίνουσες οδοντικές επαφές ασκούν ανασταλτικά αποτελέσματα στη λειτουργία των μυών.

Ως εκ τούτου, οι λειτουργικές δραστηριότητες θεωρούνται ότι επηρεάζουν άμεσα τη σύγκλιση των δοντιών.

Η οδοντική σύγκλιση επηρεάζει τη λειτουργία των μυών της μάσησης ή των μυών, των οποίων η λειτουργία συμμετέχει στο άνοιγμα και κλείσιμο του στόματος.

Αυτοί οι μύες με τη σειρά τους επηρεάζουν τον τρόπο, με τον οποίο λειτουργεί η κροταφογναθική διάρθρωση και ευθύνεται για την πρόκληση κεφαλαλγιών, ωταλγιών και διαταραχών του ύπνου και άλλων παθολογικών συμπτωμάτων.

 Διαταραχές του ύπνου και πονοκέφαλος την επομένη ημέρα μπορεί να παρατηρηθούν σε άτομα με νυκτερινό βρουξισμό ή βρουξισμό κατά τη διάρκεια του ύπνου.[2].

Η σχέση του βρουξισμού κατά τον ύπνο και η επώδυνη κροταφογναθική διάρθρωση αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο πρόκλησης επεισοδίων  ημικρανίας, επεισοδίων κεφαλαλγίας τύπου τάσεως και ιδιαίτερα χρόνιας ημικρανίας [2].

Έχει βρεθεί με μια συγχρονική μελέτη (cross-sectional study) ότι υπάρχει σχέση μεταξύ του βρουξισμού κατά τον ύπνο, των εμβοών των αυτιών και των διαταραχών της κροταφογναθικής διάρθρωσης [3].

Ο βρουξισμός κατά τον ύπνο θα μπορούσε να συσχετιστεί με ινομυικούς πόνους της περιοχής του προσώπου, της κεφαλής του τραχήλου και του αυχένα και αρθραλγία της κροταφογναθικής διάρθρωσης [4].

Οποιεσδήποτε αλλαγές στη σύγκλιση των δοντιών ενός ατόμου μπορεί να  επηρεάσουν τις ανατομικές δομές της κροταφογναθικής διάρθρωσης και των μυών που κινούν την κάτω γνάθο.

Ορισμοί του βρουξισμού

Βρουξισμός είναι η παραλειτουργική δραστηριότητα του μασητικού συστήματος, που μπορεί να παρατηρηθεί κατά τη διάρκεια της ημέρας ή της νύκτας και συνοδεύεται από βρουξισμό, ήτοι σφίξιμο της κάτω γνάθου προς την άνω γνάθο (bruxism), μάγκωμα (bracing), τρίξιμο ή τριγμός  (gnashing) και τριβή (grinding) των οδόντων [American academy of orofacial pain] [6].

Σύμφωνα με την American Academy of Sleep Medicine, ως βρουξισμός ορίζεται ο τριγμός ή τρισμός  των δοντιών κατά τη διάρκεια του ύπνου με ένα επιπλέον από τα ακόλουθα: η τριβή ή φθορά των δοντιών, δημιουργία ήχων ή δυσφορία των μυών της μάσησης, ενώ δεν υπάρχει κάποια ιατρική διαταραχή [7]. Κατά τους Zarband  Carlsson  βρουξισμός είναι ο νυκτερινό σφίξιμο  και βρυγμός ή τρισμός ή τριβή των δοντιών [“nocturnal clenching and grinding of teeth.”] [8].

Σύμφωνα με την οδοντοπροσθετική ορολογία: Ως βρουξισμός αναφέρεται η παραλειτουργική τριβή των δοντιών. Πρόκειται για μια  στοματική συνήθεια, σφικτού μαγκώματος και τριβής των δοντιών, χωρίς να υπάρχουν μασητικές κινήσεις της κάτω γνάθου, που μπορεί να οδηγήσουν σε τραυματική σύγκλιση των δοντιών. Ο βρουξισμός λέγεται επίσης τριβή οδόντων ή συγκλισιακή νεύρωση [9].

Ο όρος βρυγμομανία είχε οριστεί ως η τριβή των δοντιών, που θεωρείτο ως μια νευρωτική συνήθεια κατά της φάση της εγρήγορσης. Ο όρος όμως μανία που είναι μια  ψυχιατρική διαταραχή δεν είναι αποδεκτός, διότι τα άτομα με βρουξισμό δεν έχουν σχέση με αυτή την κατάσταση [10].

Το 1983 διατυπώθηκε  η διάκριση μεταξύ του βρουξισμού (clenching) και του βρυγμού (grinding) των δοντιών:

Βρουξισμός [Clenching –κεντρικός βρουξισμός ( centric bruxism)

Βρυγμός  [Grinding – έκκεντρος βρουξισμός (eccentric bruxism). [9].

Βρουξισμός  (Clenching)

Βρουξισμός είναι το μάγκωμα των δοντιών και πρόκειται για  μια πολύ ισχυρή σύγκλιση των φυσικών οδοντοστοιχιών σε στατική σχέση της κάτω γνάθου προς την άνω γνάθο, κατά την οποία υπάρχει η μεγίστη σχέση  των φυμάτων προς τις αύλακες των  άνω και κάτω οπισθίων οδόντων, μεταξύ τους,  σε κεντρική (intercuspation) και έκκεντρη θέση.

Βρυγμός ή  Τριβή (Grinding ή gnashing)

Η τριβή των φυσικών οδοντοστοιχιών  είναι η έντονη σύγκλιση των αντιτιθέμενων οδοντοστοιχιών  σε μια δυναμική σχέση της άνω προς την κάτω γνάθο, καθώς το τόξο της κάτω γνάθου κινείται προς ποικίλης έκτασης  θέσεις.

Τρισμός 

Με τον όρο τρισμός περιγράφεται η αδυναμία ή δυσκολία διάνοιξης του στόματος, που μπορεί να συνοδεύει τις ακόλουθες  καταστάσεις:

Σε κάθε περίπτωση ασθενούς με τρισμό ανάλογα με το ιστορικό και τη φυσική εξέταση η διαφοροδιάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει:

Τοπικούς φλέγμονες, λοιμώξεις και αποστήματα όπως περιαμυγδαλικό, μασητηριακό, πλαγιοφαρυγγικό απόστημα, περιστεφανίτιδα, βακτηριδιακή παρωτίτιδα, εξωτερική ωτίτιδα και άλλα.

Τον τέτανο (στην Ελλάδα αλλά και σε άλλες χώρες το επίπεδο των εμβολιασμών στους ενηλίκους είναι ιδιαίτερα χαμηλό), μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικά αποστήματα.

Φάρμακα και δηλητήρια όπως φαινοθειαζίνη, μετοκλοπραμίδη, αλοθάνιο, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, στρυχνίνη, Ντουλεξιτίνη.

Νεοπλάσματα γύρω από την Κ. Γ. Ν. Θ. Άρθρωση.

Τραύματα των γνάθων, των μασητήριων μυών, του κροταφικού και του ζυγωματικού οστού.

Αρθρίτιδες της Κ. Γ. Ν. Θ. Α. και το λεγόμενο σύνδρομο αυτής.

Επιπλοκές ακτινοθεραπείας της περιοχής.

Τετανία, υστερία και άλλα.

Ημερήσιος και νυκτερινός βρουξισμός (Diurnal and nocturnal bruxism) [9]

Σύμφωνα με την Αμερικανική ακαδημία διαταραχών του ύπνου υπάρχει ο νυκτερινός βρουξισμός (κατά τη διάρκεια του ύπνου) και ο βρουξισμός σε εγρήγορση (κατά τη διάρκεια της ημέρας).

Ο βρουξισμός «εν ώρα» ύπνου και ο βρουξισμός «εν εγρηγόρσει» πρέπει να θεωρούνται ως ξεχωριστές οντότητες, πιθανόν με διαφορετικές αιτιολογίες και με διαφορετικούς υποτιθέμενους κινδύνους.

Λειτουργία του στόματος κατά το βρουξισμό

Το στόμα ανοίγει  με την περιστροφική έλξη του έξω πτερυγοειδούς και του διγαστορος μυός.

Αν κα ο ξω πτερυγοειδς προβάλλει την κάτω γνάθο, εν τούτοις έλκει τον διάρθριο δίσκο προς τα εμπρς κα  συμβάλλει στην περιστροφική κίνηση της κάτω γνάθου κατά τη μάσηση,.

Εν τοτοις, μια εκοσια μονπλευρη δραστηριτητα προκαλεί μια παρελκυστικ κνηση της κάτω γνάθου  πρς τν αντίθετη πλευρά.

Παρ τούτο ο βρουξισμός δεν μπορεί να περιγραφεί ως υπεραντιδραστικτητα του έξω πτερυγοειδούς μυς.

Όμως, ακόμη και αν υπάρχει υπερδραστηριτητα του έξω πτερυγοειδούς μυς, το στοιχείο του σφιξίματος και μαγκώματος,  πο προκαλείται με την  παραλειτουργικ ανύψωση της κάτω γνάθου  θεωρείται ένα οριστικό στοιχείο του βρουξισμού [11].

Η σχέση της θέσης της κάτω γνάθου με την δημιουργία βρουξισμού

μεγαλύτερη  διάρκεια λειτουργας της κάτω γνάθου γίνεται σε κεντρική  ή κοντά στην κεντρική σύγκλιση. Οι δυνάμεις που σχετίζονται  με τη λειτουργική δραστηριότητα  κατανέμονται στα περισσότερα δόντια, ελαχιστοποιώντας τη δυνατότητα κάποιας βλάβης ενός μόνον δοντιού.

Ο βρουξισμός επιτελείται σε έκκεντρες θέσεις της κάτω γνάθου. Κατά τη διάρκεια αυτής της δραστηριότητας συμβαίνουν λίγες οδοντικές επαφές και κατά τη διάρκεια αυτής της δραστηριότητας, η θέση της κάτω γνάθου πολύ απέχει από του να είναι σταθερή [12, 13].

Αυτή η θέση προκαλεί περισσότερη καταπόνηση (strain) στο μασητικό σύστημα, καθιστώντας το  ευάλωτο ή προδιατεθειμένο  να πάθει βλάβη ή να καταρρεύσει. Αυτό προκαλεί την εφαρμογή ισχυρών δυνάμεων σε λίγα δόντια.

Τύποι μυϊκής σύσπασης κατά τον βρουξισμό

Το μεγαλύτερο μέρος της φυσιολογικής λειτουργικής δραστηριότητας  των γνάθων αποτελείται από καλά ελεγχόμενες, ρυθμικές συσπάσεις και χαλαρώσεις των μασητήριων μυών.

Αυτή η ρυθμική δραστηριότητα επιτρέπει την επαρκή αιματάρδευση των μυών, μέσω της οποίας φθάνει το οξυγόνο στα μυϊκά κύτταρα   και απομακρύνει τα παραπροϊόντα, που συσσωρεύονται στους μυς.

Απεναντίας, ο βρουξισμός  συνοδεύεται  από  παρατεταμένη  μυική σύσπαση για μακρές περιόδους. Αυτός ο τύπος μυϊκής δραστηριότητας περιορίζει την οξυγόνωση των μυϊκών ινών, λόγω της περιορισμένης αιματάρδευσης.  Επακόλουθο αυτής της κατάστασης είναι  να αυξηθούν τα επίπεδα του διοξειδίου του άνθρακα  και να αυξηθούν τα τοξικά παραπροϊόντα  (γαλακτικό οξύ) μέσα στους μυς, προκαλώντας συμπτώματα, όπως η κόπωση, άλγος και σπασμοί [14, 15].

Η επίδραση των προστατευτικών αντανακλαστικών στο βρουξισμό

Κατά τη διάρκεια των λειτουργικών δραστηριοτήτων του στόματος, η προκληση τραυματικών βλαβών με τα δόντια παρεμποδίζεται από την παρουσία προστατευτικών νευρομυικών αντανακλαστικών. Κατά το βρουξισμό όμως, φαίνεται ότι απουσιάζουν οι νευρομυϊκοί μηχανισμοί, ή τουλάχιστον έχει αυξηθεί ο ουδός αυτών των αντανακλαστικών με επακόλουθο τον περιορισμό της επιρροής τους στη μυική δραστηριότητα.

Ως εκ τούτου, οι ίδιες οδοντικές επαφές που αναστέλλουν  τη μυική δραστηριότητα κατά τη στοματική κανονική λειτουργία, δεν αναστέλλουν την παραλειτουργική δραστηριότητα. Αυτό έχει ως συνέπεια  την αύξηση της  παραλειτουργικής   δραστηριότητας, η οποία μπορεί να προκαλέσειδιαταραχή των ανατομικών δομών που συμμετέχουν σ’ αυτήν [14].

Δοκιμασία βρουξισμού σε άτομα που φέρουν οδοντοστοιχίες

Αφού έχουν χρησιμοποιηθεί οι οδοντοστοιχίες για αρκετές εβδομάδες ελέγχεται η οδοντική σύγκλιση για την παρουσία πρόωρων επαφών κατά τη διάρκεια πλαγίων και προωθητικών κινήσεων.

Αυτό επιτυγχάνεται, τοποθετώντας ταινίες αποτυπωματικού κηρού (30-gauge) επάνω στις επιφάνειες σύγκλισης  των κάτω οδόντων και στη συνέχεια παραγγέλλεται στον ασθενή  να τρίψει τα δόντια της άνω με τα δόντια της κάτω γνάθου για μερικά δευτερόλεπτα.

Εάν ένα τομικό χείλος ή ένα παρειακό φύμα έχει αποτυπωθεί  στον κηρό, αυτό δείχνει  το σημείο της πρόωρης επαφή [16].

Θεραπεία του βρουξισμού

Η θεραπεία των διαταραχών που συνοδεύουν το βρουξισμό  και η ύπαρξη μιας κακής  σύκλισης δοντιών είναι θεραπευτική πρόκληση για τους οδοντιάτρους, τους νευρολόγους και τους ωτορινιλαρυγγολόγους, διότι τα συμπτώματα για τα οποία ζητάει βοήθεια ο ασθενής ποικίλουν και εμποδίζουν να τεθεί εύκολα και γρήγορα η διάγνωση και θεραπεία [17].

Προς το παρόν δεν υπάρχει ειδική θεραπεία που θα μπορούσε να ανακόψει το βρουξισμό κατά τη διάρκεια του ύπνου.

‘Όμως υπάρχουν θεραπείες, που βασίζονται σε τροποποίηση της συμπεριφοράς, όπως η συνειδητοποίηση ή επίγνωση της συνήθειας, θεραπεία αναστροφής της συνήθειας, τεχνικές χαλάρωσης, θεραπεία μαζικής βιοανάδρασης (biofeedback massed therapy) μπορεί να εξαλείψουν το βρουξισμό εν εγρηγόρσει, που υφίσταται, όσο παραμένει ξύπνιο το άτομο [18] και η μυολειτουργική θεραπεία [19].



Η χρησιμοποίηση ενδοσυγκλισιακού νάρθηκα, δηλαδή νάρθηκα που τοποθετείται μεταξύ των μασητικών επιφανειών ανταγωνιστών οδόντων (interocclusal appliances) είναι χρήσιμη στην αντιμετώπιση του νυκτερινού βρουξισμού, χωρίς όμως να δίδουν οριστικό θεραπευτικό αποτέλεσμα στο βρουξισμό ή στον περιορισμό των συμπτωμάτων των διαταραχών της κροταφογναθικής διάρθρωσης [20].

Θεραπεία του βρουξισμού με βοτουλινική τοξίνη

Ο βρουξισμός μπορεί να  αντιμετωπιστελι επίσης και με ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης Α (BTXtypeA).

Η  BTX-είναι ένας παράγοντας που αποκλείει τις περιφερειακές χολινεργικές συνάψεις, προκαλώντας κινητική μυϊκή εξασθένιση  μέχρι βαθμού παράλυσης.

Μπορεί να αποφασιστεί η χρήση της  BTX- σε ασθενείς με σοβαρό βρουξισμό, ιδιαίτερα σε εκείνους τους ασθενείς με κινητικές διαταραχές και σε όσους οι συμβατικές θεραπείες αποδείχτηκαν αναποτελεσματικές [21].

Έχει βρεθεί ότι ηBTX-A  περιορίζει τον αριθμό των επεισοδίων του βρουξισμού και της έντασής τους. [22, 23].

Περιγράφεται ότι, κάνοντας μία μόνον ένεση BTX-A, αυτή ήταν αποτελεσματική και έβαλε σε έλεγχο το βρουξισμό για τουλάχιστον ένα μήνα[23].

Στις πιθανές τοπικές παρενέργειες των ενέσεων της  BTX-A  στους μασητήρες μυς  είναι η παροδική δυσχέρεια στη μάσηση, δυσχέρεια εκφοράς του λόγου, μυϊκός πόνος, προέχων ζύγωμα και ασυμμετρία προσώπου, που είναι δευτεροπαθής του περιορισμού του μεγέθους του μυός, που ξεκινάει από ατροφία του μυός [24].

Η μελέτη όλων των δημοσιεύσεων που αφορούσαν την αποτελεσματικότητα της βοτουλινικής τοξίνης  στη θεραπεία του βρουξισμού και αφορούσε τυχαιοποιημένες και μη τυχαιοποιημένες έρευνες, που έγιναν από το 1990 έως τον Απρίλιο του 2011  έδειξε ότι, οι ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης  μπορούν να περιορίσουν τη συχνότητα επεισοδίων βρουξισμού, μα ελαττώσουν τα επίπεδα πόνου που συνοδεύει το βρουξισμό και ικανοποιούν γενικότερα τους πάσχοντες.

Συγκρίνοντας τα αποτελέσματα της βοτουλινικής τοξίνης στη θεραπεία  του βρουξισμού με αυτά που προκαλούν οι στοματικοί νάρθηκες βρέθηκε ότι είναι εξίσου αποτελεσματικά.

Επιπλέον αυτές οι έρευνες έδειξαν ότι οι ενέσεις βοτουλινικής τοξίνης σε δόση  <100 U είναι αποτελεσματικές και ασφαλείς, στους κατά τα άλλα, υγιείς ασθενείς, που πάσχουν από βρουξισμό [25, 26].

Ο βρουξισμός που μπορεί να εκδηλωθεί, ως επιπλοκή,  σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλική κάκωση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρό τραυματισμό της στοματικής σύγκλισης.

Σ΄αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να γίνει ένεση βοτουλινικής τοξίνης Α στους μασητήρες μυς (20 U σε κάθε μυ) και στους κροταφίτες μυς (15U σε κάθε μυ), αμφοτεροπλεύρως. Η ελάττωση του βρουξισμού σ΄αυτές τις περιπτώσεις συνήθως εμφανίζεται μετά από 3 ημέρες. Η κλινική βελτίωση διατηρείται συνήθως  4 μήνες μετά τη θεραπεία. Συνεπώς η βοτουλινική τοξίνη Α μπορεί να χρησιμοποιηθεί ασφαλώς για τη θεραπεία του βρουξισμού ασθενών με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις [27].

Το 2017, ο Asutay F και οι συνεργάτες δημοσίευσαν τα αποτελέσματα της μεταπροοπτικής μελέτης που έκαναν σε 25 γυναίκες με νυκτερινό βρουξισμό, αφού τους έκαναν ενέσεις οναβοτουλινικής τοξίνης-Α  (Botox, Allergan, Inc., Irvine, CA, USA)  στονν μασητήρα μυ. Στους  ασθενείς που συμμετείχαν σ΄αυτή τη μελέτη  είχε αποτύχει η εφαρμογή οποιασδήποτε άλλης συντηρητικής θεραπείας.

Σε όλες τις ασθενείς χορηγήθηκαν 100 (ΜU, mouse units)  onabotulinum toxin A (Botox, Allergan, Inc., Irvine, CA), αφού είχαν διαλυθεί σε 2 ml φυσιολογικού ορού.

Σε όλες τις ασθενείς , η δόση των  20MU της  BTXA ενέθηκε στον κάθε μασητήρα, χρησιμοποιώντας σύριγγα ινσουλίνης, σε τέσσερα σημεία  (5MU/σε κάθε σημείο). Ζητήθηκε από την κάθε ασθενή να σφίξει τον μασητήρα μυ, ενώ οι ενέσεις έγιναν στην έκφυση, κατάφυση και τις οπίσθιες μοίρες του μυός.

Τα τελικά αποτελέσματα αυτής της έρευνας έδειξαν σημαντική ελάττωση του μυικού πόνου και του βρουξισμού των ασθενών. Μόνο μία ασθενής παραπονέθηκε ότι πόνεσε στα σημεία της ένεσης και μόνον  2 ασθενείς (8%) δεν επέδειξαν σημαντική βελτίωση του υπάρχοντος πόνου συνεπεία του βρουξισμού [28].

Στην κλινική πράξη έχει ερευνηθεί από τον Οndo και τους συνεργάτες (2018) η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα των ενέσεων της οναβοτουλινικής τοξίνης-Α  [onabotulinum toxin-A (BoNT-A)]  στους μασητήρες και κροταφίτες μύες, ατόμων με συμπτωματικό βρουξισμό, κατά τη διάρκεια του ύπνου με μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη μελέτη με εικονικό φάρμακο 1:1.

Στην έρευνα αυτή μετείχαν άτομα ηλικίας  18 έως  85 ετών με κλινικά διαγνωσμένο βρουξισμό κατά τη διάρκεια του ύπνου, που είχε επιβεβαιωθεί με μελέτη ύπνου (πολυυπνογραφία).

Στους πάσχοντες έγιναν ενέσεις  BoNT-A σε δόση  200 U  (60 U σε κάθε μασητήρα και 40 U σε κάθε κροταφίτη μυ) ή εικονικού φαρμάκου . Τα αποτελέσματα αξιολογήθηκαν  από την 4η έως 6η εβδομάδα, μετά την αρχική ημέρα που έγινε η θεραπεία.

Αυτή η πιλοτική κλινική έρευνα, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο,  απέδειξε ότι η BoNT-A βελτίωσε ασφαλώς και αποτελεσματικά τον υπνικό βρουξισμό. Για την επιβεβαίωση αυτών των αποτελεσμάτων χρειάζεται να γίνουν ευρύτερες πολυκεντρικές μελέτες [29].

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση

1.Bortoletto CCSalgueiro MDCCValio RFragoso YDMotta PBMotta LJKobayashi FYFernandes KPSMesquita-Ferrari RADeana A,Bussadori SK. The relationship between bruxism, sleep quality, and headaches in schoolchildren. J Phys Ther Sci. 2017 Nov;29(11):1889-1892. doi: 10.1589/jpts.29.1889. Epub 2017 Nov 24.


2.Fernandes GFranco ALGonçalves DASpeciali JGBigal MECamparis CM. Temporomandibular disorders, sleep bruxism, and primary headaches are mutually associated. J Orofac Pain. 2013 Winter;27(1):14-20. doi: 10.11607/jop.921.

3.Fernandes GSiqueira JTGodoi Gonçalves DACamparis CM. Association between painful temporomandibular disorders, sleep bruxism and tinnitus. Braz Oral Res.2014;28. pii: S1806-83242014000100220.

4. Jiménez-Silva APeña-Durán CTobar-Reyes JFrugone-Zambra R. Sleep and awake bruxism in adults and its relationship with temporomandibular disorders: A systematic review from 2003 to 2014. Acta Odontol Scand. 2017 Jan;75(1):36-58. doi: 10.1080/00016357.2016.1247465. Epub 2016 Oct 31.

5.De Laat A, Macaluso GM Sleep bruxism as a motor disorder. Mov Disord. 2002; 17 Suppl 2():S67-9.[PubMed] [Ref list]

6. American Academy of Orofacial Pain. Chicago: Quintessence; 1996. Guidelines for Assesments, Diagnosis and Management.

7.American Academy of Sleep Medicine. Chicago: AASM; 2001. International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual.

8.Zarb GA, Carlsson GE. Copenhagen, Germany: Munksaard; 1979. Temporomandibular Joint Function and Dysfunction; p. 230.

9. The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. 2005;94(1):10–92. [PubMed]

10.Shetty S, Pitti V, Satish Babu CL, Surendra Kumar GP, Deepthi BC Bruxism: a literature review. J Indian Prosthodont Soc. 2010 Sep; 10(3):141-8. [PubMed] [Ref list]

11.Okeson JP. Occlusion. In: Ramfjord S, Ash MM, editors. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 1966.

12.Okeson JP. Occlusion. In: Ramfjord S, Ash MM, editors. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 1966.

13.Indian Health Service. Dental Speciality Reference Guide, Dental Clinic Manual. India: Indian Health Service; 2003. Removable partial denture.

14. Okeson JP. Occlusion. In: Ramfjord S, Ash MM, editors. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 1966.

15. Indian Health Service. Dental Speciality Reference Guide, Dental Clinic Manual. India: Indian Health Service; 2003. Removable partial denture.

16. Dylina TJ. The basics of occlusal splint therapy. Dent Today. 2002;21(7):82–7. [PubMed]

17. Safari A, Jowkar Z, Farzin M. Evaluation of the relationship between bruxism and premature occlusal contacts. J Contemp Dent Pract. 2013;14(4):616–21. [PubMed]

18.Pierce CJGale EN. A comparison of different treatments for nocturnal bruxism. J Dent Res. 1988 Mar;67(3):597-601.

19.Messina GMartines FThomas ESalvago PFabris GBMPoli LIovane A. Treatment of chronic pain associated with bruxism through Myofunctional therapy. Eur J Transl Myol. 2017 Jun 29;27(3):6759. doi: 10.4081/ejtm.2017.6759. eCollection 2017 Jun 27.

20.Adrian U. Yap, Ai Ping Chua. Sleep bruxism: Current knowledge and contemporary management. J Conserv Dent. 2016 Sep-Oct; 19(5): 383–389. doi: 10.4103/0972-0707.190007

21.Tan EK, Jankovic J. Treating severe bruxism with botulinum toxin. J Am Dent Assoc. 2000;131:211–6.[PubMed]

22..Lee SJ, McCall WD, Jr, Kim YK, Chung SC, Chung JW. Effect of botulinum toxin injection on nocturnal bruxism: A randomized controlled trial.Am J Phys Med Rehabil.2010;89:16–23.[PubMed]

23. Shim YJ, Lee MK, Kato T, Park HU, Heo K, Kim ST. Effects of botulinum toxin on jaw motor events during sleep in sleep bruxism patients: a polysomnographic evaluation.

J Clin Sleep Med. 2014 Mar 15; 10(3):291-8.[PubMed] [Ref list]

24.Park MY, Ahn KY, Jung DS. Botulinum toxin type A treatment for contouring of the lower face. Dermatol Surg. 2003;29:477–83. [PubMed]

25.Long HLiao ZWang YLiao LLai W. Efficacy of botulinum toxins on bruxism: an evidence-based review. Int Dent J. 2012 Feb;62(1):1-5. doi: 10.1111/j.1875-595X.2011.00085.x.

26.Tinastepe NKüçük BBOral K. Botulinum toxin for the treatment of bruxism. Cranio. 2015 Oct;33(4):291-8. doi: 10.1080/08869634.2015.1097296. Epub 2015 Dec 29.

27.Kesikburun SAlaca RAras BTuğcu ITan AK. Botulinum toxin injection for bruxism associated with brain injury: case report. J Rehabil Res Dev. 2014;51(4):661-4. doi: 10.1682/JRRD.2013.10.0218.

28.Asutay F, Atalay Y, Asutay H, Acar AH. The Evaluation of the Clinical Effects of Botulinum Toxin on Nocturnal Bruxism. Pain Res Manag. 2017;2017:6264146. doi: 10.1155/2017/6264146. Epub 2017 Jul 5

29.Ondo WGSimmons JHShahid MHHashem VHunter CJankovic J. Onabotulinum toxin-A injections for sleep bruxism: A double-blind, placebo-controlled study. Neurology. 2018 Jan 17. pii: 10.1212/WNL.0000000000004951. doi: 10.1212/WNL.0000000000004951.

30.Behr MHahnel SFaltermeier ABürgers RKolbeck CHandel GProff P. The two main theories on dental bruxism. Ann Anat. 2012 Mar 20;194(2):216-9. doi: 10.1016/j.aanat.2011.09.002. Epub 2011 Oct 5.

31.N. A. UvaisV. S. Sreeraj, and S. V. Sathish Kumar Sertraline induced mandibular dystonia and bruxism.J Family Med Prim Care. 2016 Oct-Dec; 5(4): 882–884. doi:  10.4103/2249-4863.201168

32. Kishi Y. Paroxetine-induced bruxism effectively treated with tandospirone. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2007 Winter;19(1):90-1. DOI: 10.1176/jnp.2007.19.1.90

33.Albayrak YEkinci O. Duloxetine-induced nocturnal bruxism resolved by buspirone: case report. Clin Neuropharmacol. 2011 Jul-Aug;34(4):137-8. doi: 10.1097/WNF.0b013e3182227736.

 



 










Σημείωση: Το παρόν επιστημονικό άρθρο γράφτηκε για λόγους ενημέρωσης των ιατρών και των λοιπών επιστημόνων υγείας και δεν αποτελεί  μέσο διάγνωσης ή αντιμετώπισης ή πρόληψης ασθενειών, ούτε αποτελεί ιατρική συμβουλή για ασθενείς, από τον συγγραφέα ή τους συγγραφείς του άρθρου.

Την ευθύνη της διάγνωσης, θεραπείας και πρόληψης των ασθενειών τις έχει μόνον ο θεράπων ιατρός του κάθε ασθενούς, αφού πρώτα κάνει προσεκτικά ακριβή διάγνωση.

Γιαυτό συνιστάται η αποφυγή της αυθαίρετης εφαρμογής ιατρικών πληροφοριών από μη ιατρούς. Τα συμπληρώματα διατροφής δεν είναι φάρμακα, αλλά μπορεί να χορηγούνται συμπληρωματικά, χωρίς να παραιτούνται οι ασθενείς από  τις αποδεκτές υπό της ιατρικής επιστήμης θεραπείες ή θεραπευτικές τεχνικές και μεθόδους, που γίνονται, όταν χρειάζονται, υπό ιατρική καθοδήγηση,  παρακολούθηση και ευθύνη. Οι παρατιθέμενες διαφημίσεις εξυπηρετούν της δαπάνες συντήρησης της παρούσας ιστοσελίδας